29.06.2020
Koje su konvolucije mozga. Zavoji mozga i brazde: struktura i funkcije
Sve mogućnosti živog bića neraskidivo su povezane sa mozgom. Proučavajući anatomiju ovog jedinstvenog organa, naučnici ne prestaju biti zadivljeni njegovim mogućnostima.
Na mnogo načina, skup funkcija povezan je sa strukturom, čije razumijevanje omogućava ispravnu dijagnozu i liječenje brojnih bolesti. Stoga, ispitujući brazde i zavoje mozga, stručnjaci pokušavaju uočiti značajke njihove strukture, odstupanja od kojih će postati znak patologije.
Šta je ovo?
Topografija sadržaja lubanje pokazala je da je površina organa odgovornog za funkcionisanje ljudskog tijela niz uzvišenja i udubljenja, koje s godinama postaju sve izraženije. Tako se područje mozga širi uz zadržavanje volumena.
Konvolucije se nazivaju nabori koji karakteriziraju organ u završnoj fazi razvoja. Naučnici povezuju njihovo formiranje s različitim pokazateljima napetosti u regijama mozga u djetinjstvu.
Brazde se nazivaju kanali koji razdvajaju girus. Oni dijele hemisfere na glavne dijelove. Prema vremenu nastanka, razlikuju se primarni, sekundarni i tercijarni tipovi. Jedan od njih nastaje tokom prenatalnog perioda ljudskog razvoja.
Drugi se stiču u zrelijoj dobi, ostajući nepromijenjeni. Tercijarne brazde mozga imaju sposobnost transformacije. Razlike se mogu odnositi na oblik, smjer i veličinu.
Struktura
Prilikom određivanja glavnih elemenata mozga, bolje je koristiti dijagram kako bi se jasnije razumjela cjelokupna slika. Primarna udubljenja korteksa uključuju glavne žljebove, koji dijele organ na dva velika dijela, nazvana hemisfere, i također razgraničavaju glavne dijelove:
- između temporalnog i frontalnog režnja je Sylviusova brazda;
- Rolandova depresija se nalazi na granici između parijetalnog i frontalnog dijela;
- Parietalno-okcipitalna šupljina formira se na spoju okcipitalne i parijetalne zone;
- duž šupljine pojasa, prelazeći u hipokampalni, pronalaze olfaktorni mozak.
Formiranje reljefa uvijek se događa određenim redoslijedom. Primarne brazde se pojavljuju počevši od desete sedmice trudnoće. Prvo se formira bočni, zatim centralni i ostali.
Pored glavnih brazdi, koje imaju karakteristična imena, određen broj sekundarnih šupljina pojavljuje se između 24-38 sedmica prenatalnog perioda. Njihov razvoj se nastavlja i nakon rođenja djeteta. Usput se formiraju tercijarne formacije, čiji je broj čisto individualan. Lične karakteristike i intelektualni nivo odrasle osobe su među faktorima koji utiču na reljef nekog organa.
Formiranje i funkcije zavoja mozga
Otkriveno je da se glavni dijelovi sadržaja lubanje počinju formirati od majčine utrobe. I svaki od njih je odgovoran za zasebnu stranu ljudske ličnosti. Dakle, funkcija temporalne vijuge povezana je s percepcijom pisanog i usmenog govora.
Ovdje je centar Wernickea, čija šteta dovodi do činjenice da osoba prestaje razumjeti ono što mu se govori. Istovremeno, očuvano je izgovaranje i zapisivanje riječi. Bolest se naziva senzorna afazija.
U predjelu donjeg pubičnog girusa nalazi se tvorba odgovorna za reprodukciju riječi, koja se naziva Brocin govorni centar. Ako magnetna rezonanca otkrije oštećenje ove regije mozga, kod pacijenta se opaža motorna afazija. To znači potpuno razumijevanje onoga što se dešava, ali nemogućnost da izrazite svoje misli i osjećaje riječima.
To se događa kada dođe do kršenja opskrbe krvlju u cerebralnoj arteriji.
Oštećenje svih odjela odgovornih za govor može uzrokovati potpunu afaziju, u kojoj osoba može izgubiti kontakt sa vanjskim svijetom zbog nemogućnosti komuniciranja s drugima.
Prednji centralni girus funkcionalno se razlikuje od ostalih. Kao dio piramidalnog sistema, odgovoran je za izvođenje svjesnih pokreta. Funkcionisanje zadnje centralne eminencije je neraskidivo povezano sa ljudskim čulima. Zahvaljujući njenom radu ljudi osjećaju toplinu, hladnoću, bol ili dodir.
Ugaoni girus se nalazi u parijetalnom režnju mozga. Njegov značaj vezan je za vizuelno prepoznavanje nastalih slika. Takođe prolazi kroz procese koji vam omogućavaju da dešifrujete zvukove. Cingulate gyrus iznad corpus callosum je komponenta limbičkog sistema.
Odgovoran je za emocije i kontrolu agresivnog ponašanja.
Pamćenje igra važnu ulogu u ljudskom životu. Ima važnu ulogu u vlastitom obrazovanju i obrazovanju novih generacija. A očuvanje sjećanja bilo bi nemoguće bez hipokampalnog girusa.
Liječnici koji proučavaju neuropatologiju primjećuju da je poraz jedne od regija mozga češći od bolesti cijelog organa. U potonjem slučaju, pacijentu se dijagnosticira atrofija, u kojoj se izglađuje veliki broj nepravilnosti. Ova bolest je usko povezana sa ozbiljnim intelektualnim, psihičkim i mentalnim invaliditetom.
Režnjevi mozga i njihove funkcije
Zahvaljujući brazdama i zavojima, organ unutar lubanje podijeljen je u nekoliko zona koje su različite po namjeni. Dakle, prednji dio mozga, koji se nalazi u prednjem korteksu, povezan je sa sposobnošću izražavanja i regulacije emocija, planiranja, rasuđivanja i rješavanja problema.
Stepen njegovog razvoja određuje intelektualni i mentalni nivo osobe.
Parietalni režanj je odgovoran za senzorne informacije. Također vam omogućava da odvojite kontakte koje stvara više objekata. Temporalni region sadrži sve što je potrebno za obradu primljenih vizuelnih i slušnih informacija. Medijalna zona je povezana sa učenjem, percepcijom emocija i pamćenjem.
Srednji mozak vam omogućava da održite mišićni tonus, odgovor na zvučne i vizualne podražaje. Stražnji dio organa podijeljen je na duguljasti dio, most i mali mozak. Dorsolateralni režanj odgovoran je za regulaciju disanja, probave, žvakanja, gutanja i zaštitnih refleksa.
Centralni brazd, sulcus centralis (Rolando), odvaja frontalni režanj od parijetalnog. Ispred njega je precentralni vijug - gyrus precentralis (gyrus centralis anterior - BNA).
Iza centralnog sulkusa nalazi se zadnji centralni vijug - gyrus postcentralis (gyrus centralis posterior - BNA).
Bočni žlijeb (ili fisura) mozga, sulcus (fissura - BNA) lateralis cerebri (Sylvii), odvaja frontalni i parijetalni režanj od temporalnog. Ako su rubovi lateralne pukotine razdvojeni, otkriva se jama (fossa lateralis cerebri) na čijem se dnu nalazi ostrvo (insula).
Parietalno-okcipitalni brazd (sulcus parietooccipitalis) odvaja parijetalni režanj od okcipitalnog režnja.
Projekcije brazdi mozga na integumentu lubanje određuju se prema shemi kraniocerebralne topografije.
Jezgro motoričkog analizatora koncentrisano je u precentralnom girusu, a najvise smješteni dijelovi prednjeg centralnog girusa odnose se na mišiće donjeg ekstremiteta, a najniži na mišiće usne šupljine, ždrijela i larinksa. Desni girus povezan je s motornim aparatom lijeve polovice tijela, lijevo - s desnom polovinom (zbog ukrštanja piramidalnih puteva u produženoj moždini ili leđnoj moždini).
Jezgro analizatora kože koncentrisano je u postcentralnom girusu. Postcentralni girus, kao i precentralni, povezan je sa suprotnom polovinom tijela.
Opskrbu mozga krvlju vrše sistemi četiri arterije - unutrašnje karotidne i vertebralne (slika 5). Obje vertebralne arterije na bazi lubanje se spajaju i formiraju glavnu arteriju (a.basilaris), koja prolazi u žlijebu na donjoj površini moždanog mosta. Od a.basilaris polaze dva aa.cerebri posterior, a od svake a.carotis interna - a.cerebri media, a.cerebri anterior i a.communicans posterior. Potonji povezuje a.carotis interna sa a.cerebri posterior. Osim toga, postoji anastomoza između prednjih arterija (aa.cerebri anteriores) (a.communicans anterior). Tako nastaje Willisov arterijski krug - circulus arteriosus cerebri (Willissii), koji se nalazi u subarahnoidnom prostoru baze mozga i proteže se od prednjeg ruba optičke hijazme do prednjeg ruba mosta. U bazi lubanje, arterijski krug okružuje turcica sela, a u bazi mozga, mamilarna tijela, sivi tuberkulum i optičku hijazmu.
Grane koje čine arterijski krug formiraju dva glavna vaskularna sistema:
1) arterije kore velikog mozga;
2) arterije subkortikalnih čvorova.
Od cerebralnih arterija najveća i praktično najvažnija je srednja – a.cerebri media (drugim riječima, arterija lateralne fisure mozga). U području njegovih grana, češće nego u drugim regijama, uočavaju se krvarenja i embolije, što je primijetio i N.I. Pirogov.
Cerebralne vene obično ne prate arterije. Postoje dva sistema: sistem površinskih vena i sistem dubokih vena. Prvi se nalaze na površini cerebralnih konvolucija, drugi - u dubini mozga. I ovi i drugi se ulivaju u venske sinuse dura mater, a duboki, spajajući se, formiraju veliku venu mozga (v.cerebri magna) (Galeni), koja se uliva u sinus rectus. Velika vena mozga je kratko stablo (oko 7 mm) koje se nalazi između zadebljanja corpus callosum i kvadrigemine.
U sistemu površinskih vena postoje dve anastomoze koje su u praktičnom smislu važne: jedna povezuje sinus sagittalis superior sa sinus cavernosus (Trolarova vena); drugi obično povezuje sinus transversus sa prethodnom anastomozom (Labbéova vena).
Rice. 5. Arterije mozga u bazi lobanje; pogled odozgo:
1 - prednja komunikaciona arterija, a.communicans anterior;
2 - prednja cerebralna arterija, a.cerebri anterior;
3 - oftalmološka arterija, a.ophtalmica;
4 - unutrašnja karotidna arterija, a.carotis interna;
5 - srednja cerebralna arterija, a.cerebri media;
6 - gornja hipofizna arterija, a. hypophysialis superior;
7 - zadnja komunikaciona arterija, a.communicans posterior;
8 - gornja cerebelarna arterija, a.superior cerebelli;
9 - bazilarna arterija, a.basillaris;
10 - kanal karotidne arterije, canalis caroticus;
11 - prednja donja cerebelarna arterija, a.inferior anterior cerebelli;
12 - stražnja donja cerebelarna arterija, a. inferior posterior cerebelli;
13 - prednja kičmena arterija, a. spinalis posterior;
14 - stražnja cerebralna arterija, a.cerebri posterior
Šema kraniocerebralne topografije
Na integumentu lubanje, položaj srednje arterije dura mater i njenih grana određen je kraniocerebralnom (kraniocerebralnom) topografskom shemom koju je predložio Krenlein (slika 6). Ista shema omogućava projektovanje najvažnijih brazdi moždanih hemisfera na integument lubanje. Shema je konstruirana na sljedeći način.
Rice. 6. Šema kraniocerebralne topografije (prema Krenlein-Bryusovoj).
ac - donja horizontala; df je srednja horizontala; gi je gornja horizontala; ag - prednja vertikalna; bh je srednja vertikala; sg - stražnja okomita.
Od donjeg ruba orbite duž zigomatskog luka i gornjeg ruba vanjskog slušnog prolaza povlači se donja horizontalna linija. Paralelno s njom, od gornje ivice orbite povlači se gornja horizontalna linija. Tri okomite linije povučene su okomito na horizontalne linije: prednja od sredine zigomatskog luka, srednja od zgloba donje vilice, a zadnja od zadnje tačke baze mastoidnog nastavka. Ove vertikalne linije se nastavljaju na sagitalnu liniju, koja se povlači od baze nosa do vanjskog potiljka.
Položaj središnje brazde mozga (Rolandov sulkus), između frontalnog i parijetalnog režnja, određen je linijom koja spaja točku presjeka; zadnja vertikala sa sagitalnom linijom i tačka preseka prednje vertikale sa gornjom horizontalom; centralna brazda se nalazi između srednje i zadnje vertikale.
Stablo a.meningea media se određuje na nivou preseka prednje vertikale i donje horizontale, odnosno neposredno iznad sredine zigomatskog luka. Prednja grana arterije se nalazi na nivou preseka prednje vertikale sa gornjom horizontalom, a zadnja grana na nivou preseka iste; horizontalno sa okomitim leđima. Položaj prednje grane može se odrediti drugačije: položite 4 cm prema gore od zigomatskog luka i povucite horizontalnu liniju na ovom nivou; zatim od prednjeg nastavka zigomatične kosti povucite 2,5 cm unazad i povucite okomitu liniju. Ugao koji formiraju ove linije odgovara položaju prednje grane a. meningea media.
Da bi se odredila projekcija lateralne pukotine mozga (Sylvian sulcus), koja odvaja frontalni i parijetalni režanj od temporalnih režnja, kut koji formira projekcijska linija središnjeg brazde i gornje horizontale dijeli se simetralom. Razmak je zatvoren između prednje i zadnje vertikale.
Da bi se odredila projekcija parijetalno-okcipitalnog sulkusa, linija projekcije lateralne pukotine mozga i gornja horizontalna linija dovode se do sjecišta sa sagitalnom linijom. Segment sagitalne linije zatvoren između dvije naznačene linije podijeljen je na tri dijela. Položaj brazde odgovara granici između gornje i srednje trećine.
Stereotaktička metoda encefalografije (od grč. sterios- volumetrijski, prostorni i taksi- lokacija) je skup tehnika i proračuna koji omogućavaju, sa velikom preciznošću, uvođenje kanile (elektrode) u unaprijed određenu, duboko lociranu strukturu mozga. Za to je potrebno imati stereotaksički uređaj koji uspoređuje uvjetne koordinatne točke (sisteme) mozga sa koordinatnim sistemom aparata, precizno anatomsko određivanje intracerebralnih orijentira i stereotaksične atlase mozga.
Stereotaksički aparat je otvorio nove izglede za proučavanje najnepristupačnijih (subkortikalnih i matičnih) struktura mozga za proučavanje njihove funkcije ili za devitalizaciju kod određenih bolesti, na primjer, destrukcije ventrolateralnog jezgra talamusa kod Parkinsonove bolesti. Uređaj se sastoji od tri dijela - bazalnog prstena, žice za navođenje sa držačem elektrode i fantomskog prstena sa koordinatnim sistemom. Prvo, kirurg određuje površinske (koštane) orijentire, zatim provodi pneumoencefalogram ili ventrikulogram u dvije glavne projekcije. Prema ovim podacima, u poređenju sa koordinatnim sistemom aparata, utvrđuje se tačna lokalizacija intracerebralnih struktura.
Na unutrašnjoj bazi lobanje nalaze se tri stepenaste lobanjske jame: prednja, srednja i zadnja (fossa cranii anterior, media, posterior). Prednja jama je od srednje ograničena rubovima malih krila sfenoidne kosti i koštanim valjkom (limbus sphenoidalis) koji leži ispred sulcus chiasmatis; srednja jama je odvojena od stražnjeg dijela sela turcica i gornjim rubovima piramida obje temporalne kosti.
Prednja lobanjska jama (fossa cranii anterior) nalazi se iznad nosne šupljine i obje očne duplje. Najprednji dio ove jame graniči s frontalnim sinusima na prijelazu u svod lubanje.
Prednji režnjevi mozga nalaze se unutar jame. Na stranama crista galli nalaze se mirisne lukovice (bulbi olfactorii); olfaktorni traktovi počinju od potonjeg.
Od rupa u prednjoj lobanjskoj jami, foramen caecum se nalazi najprije. Ovo uključuje proces dura mater s nepostojanim emisarom koji povezuje vene nosne šupljine sa sagitalnim sinusom. Iza ove rupe i sa strane crista galli nalaze se rupe perforirane ploče (lamina cribrosa) etmoidne kosti, koje prolaze nn.olfactorii i a.ethmoidalis anterior od a.ophthalmica, praćene venom i živcem iste. ime (iz prve grane trigeminusa).
Za većinu preloma u predelu prednje lobanjske jame, najkarakterističniji znak je krvarenje iz nosa i nazofarinksa, kao i povraćanje progutane krvi. Krvarenje može biti umjereno ako je vasa ethmoidalia rupturirano ili teško ako je oštećen kavernozni sinus. Jednako su česta krvarenja ispod konjunktive oka i kapka i ispod kože kapka (posledica oštećenja frontalne ili etmoidne kosti). Uz obilno krvarenje u vlakno orbite, uočava se izbočenje očne jabučice (egzoftalmus). Izlijevanje likvora iz nosa ukazuje na rupturu ostruga moždanih ovojnica koji prate olfaktorne živce. Ako je i frontalni režanj mozga uništen, tada čestice medule mogu izaći kroz nos.
Ako su zidovi frontalnog sinusa i ćelije etmoidnog lavirinta oštećene, zrak može izaći u potkožno tkivo (subkutani emfizem) ili u šupljinu lubanje, ekstra ili intraduralno (pneumocefalus).
Šteta nn. olfactorii izaziva olfaktorne poremećaje (anosmiju) različitog stepena. Povreda funkcija III, IV, VI živaca i prve grane V živca ovisi o nakupljanju krvi u vlaknu orbite (strabizam, promjene zjenica, anestezija kože čela). Što se tiče drugog živca, on može biti oštećen prijelomom processus clinoideus anterior (na granici sa srednjom lobanjskom jamom); češće dolazi do krvarenja u ovojnici živca.
Gnojni upalni procesi koji zahvaćaju sadržaj kranijalnih jama često su rezultat prijelaza gnojnog procesa iz šupljina koje se nalaze uz dno lubanje (očna duplja, nosna šupljina i paranazalni sinusi, unutrašnje i srednje uho). U tim slučajevima se proces može širiti na nekoliko načina: kontaktnim, hematogenim, limfogenim. Konkretno, prijelaz gnojne infekcije u sadržaj prednje lobanjske jame ponekad se opaža kao rezultat empijema frontalnog sinusa i destrukcije kosti: može se razviti meningitis, epi- i subduralni apsces, apsces frontalnog režnja. mozak. Takav apsces nastaje kao posljedica širenja gnojne infekcije iz nosne šupljine duž nn.olfactorii i tractus olfactorius, a prisustvo veza između sinusa sagittalis superior i vena nosne šupljine omogućava infekciju. da pređe na sagitalni sinus.
Središnji dio srednje lobanjske jame (fossa cranii media) čini tijelo sfenoidne kosti. Sadrži sfenoidni (inače - glavni) sinus, a na površini okrenutoj ka šupljini lubanje ima udubljenje - fosu turskog sedla, u kojoj se nalazi moždani dodatak (hipofiza). Prebacujući se preko jame turskog sedla, dura mater formira dijafragmu sedla (diaphragma sellae). U središtu potonjeg nalazi se rupa koja prolazi kroz lijevak (infundibulum) koji povezuje hipofizu s bazom mozga. Ispred turskog sedla, u sulcus chiasmatis, nalazi se optička hijaza.
U bočnim dijelovima srednje lobanjske jame, koju formiraju velika krila sfenoidnih kostiju i prednje površine piramida temporalnih kostiju, nalaze se temporalni režnjevi mozga. Osim toga, na prednjoj površini piramide temporalne kosti (sa svake strane) na njenom vrhu (u impressio trigemini) nalazi se semilunarni ganglij trigeminalnog živca. Šupljina u kojoj se nalazi čvor (cavum Meckeli) formirana je bifurkacijom dura mater. Dio prednje površine piramide čini gornji zid bubne šupljine (tegmen tympani).
Unutar srednje lobanjske jame, sa strane sela turcica, nalazi se jedan od najvažnijih praktičnih sinusa dura mater - kavernozni (sinus cavernosus), u koji se ulijevaju gornja i donja oftalmološka vena.
Od otvora srednje lobanjske jame najprije leži canalis opticus (foramen opticum - BNA), duž kojeg n.opticus (II živac) i a.ophathlmica prelaze u orbitu. Između malog i velikog krila sfenoidne kosti formira se fissura orbitalis superior, kroz koju se vv.ophthalmicae (superior et inferior) uliva u sinus cavernosus, i nervi: n.oculomotorius (III nerv), n.trochlearis ( IV nerv), n. ophthalmicus (prva grana trigeminalnog živca), n.abducens (VI živac). Neposredno iza gornje orbitalne pukotine nalazi se foramen rotundum, koji prolazi n.maxillaris (druga grana trigeminalnog živca), a pozadi i nešto lateralno od okrugle rupe je foramen ovale, kroz koji prolazi n.mandibularis (treća grana trigeminalnog nerva) i vene koje povezuju pleksus prolaze venosus pterygoideus sa sinus cavernosus. Iza i izvan foramena ovale nalazi se foramen spinosus, koji prolazi kroz a.meningei media (a.maxillaris). Između vrha piramide i tijela sfenoidne kosti nalazi se foramen lacerum, napravljen od hrskavice, kroz koji prolazi n.petrosus major (od n.facialis) i često emisar koji povezuje plexus pterygoideus sa sinus cavernosus. Ovdje se otvara i kanal unutrašnje karotidne arterije.
Kod povreda u predelu srednje lobanjske jame, kao i kod preloma u predelu prednje lobanjske jame, primećuje se krvarenje iz nosa i nazofarinksa. Nastaju kao rezultat fragmentacije tijela sfenoidne kosti ili zbog oštećenja kavernoznog sinusa. Oštećenje unutrašnje karotidne arterije koja prolazi unutar kavernoznog sinusa obično dovodi do smrtonosnog krvarenja. Postoje slučajevi kada do tako jakog krvarenja ne dođe odmah, a tada je klinička manifestacija oštećenja unutrašnje karotidne arterije unutar kavernoznog sinusa pulsirajuće ispupčenje. Zavisi od činjenice da krv iz oštećene karotidne arterije prodire u sistem oftalmoloških vena.
Kod prijeloma piramide temporalne kosti i rupture bubne opne pojavljuje se krvarenje iz uha, a ako su ostruge moždane ovojnice oštećene, likvor izlazi iz uha. Kada je temporalni režanj zgnječen, čestice medule mogu izaći iz uha.
U slučaju prijeloma u području srednje lobanjske jame često dolazi do oštećenja VI, VII i VIII živaca, što rezultira unutrašnjim strabizmom, paralizom mimičnih mišića lica, gubitkom slušne funkcije na strani lezije. .
Što se tiče širenja gnojnog procesa na sadržaj srednje lobanjske jame, on može biti uključen u gnojni proces kada infekcija pređe iz orbite, paranazalnih sinusa i zidova srednjeg uha. Važan put za širenje gnojne infekcije je vv.ophthalmicae, čiji poraz dovodi do tromboze kavernoznog sinusa i poremećenog venskog odliva iz orbite. Posljedica toga je oticanje gornjih i donjih kapaka i izbočenje očne jabučice. Tromboza kavernoznog sinusa ponekad se ogleda i u nervima koji prolaze kroz sinus ili u debljini njegovih zidova: III, IV, VI i prve grane V, češće na VI nervu.
Dio prednjeg lica piramide temporalne kosti čini krov bubne šupljine - tegmen tympani. Ako se naruši integritet ove ploče, kao rezultat kronične suppuration srednjeg uha, može se formirati apsces: epiduralni (između dura mater i kosti) ili subduralni (ispod dura mater). Ponekad se razvija i difuzni gnojni meningitis ili apsces temporalnog režnja mozga. Kanal facijalnog živca graniči sa unutrašnjim zidom bubne šupljine. Često je zid ovog kanala vrlo tanak i tada upalni gnojni proces srednjeg uha može uzrokovati parezu ili paralizu facijalnog živca.
Sadržaj stražnje lobanjske jame(fossa cratiii posterior) su most i produžena moždina, smještena u prednjem dijelu jame, na kosini, i mali mozak, koji obavlja ostatak jame.
Od sinusa dura mater, koji se nalaze u zadnjoj lobanjskoj jami, najvažniji su poprečni, koji prelaze u sigmoidni sinus, i okcipitalni.
Otvori stražnje lobanjske jame su raspoređeni u određenom nizu. Najprije, na stražnjoj strani piramide temporalne kosti, leži unutrašnji slušni otvor (porus acusticus internus). A.labyrinthi (iz sistema a.basilaris) i kroz njega prolaze nervi - facialis (VII), vestibulocochlearis (VIII), intermedius. Sljedeći u stražnjem smjeru je jugularni foramen (foramen jugulare), kroz čiji prednji dio prolaze nervi - glosopharyngeus (IX), vagus (X) i accessorius Willisii (XI), kroz stražnji dio - v.jugularis interna. Centralni dio stražnje lobanjske jame zauzima veliki okcipitalni foramen (foramen occipitale magnum), kroz koji prolazi produžena moždina sa svojim membranama, aa.vertebrales (i njihovim granama - aa.spinales anteriores et posteriores), plexus venosi vertebrales interni i spinalni korijeni pomoćnog živca (n.accessorius). Sa strane foramena magnuma je foramen canalis hypoglossi, kroz koji prolaze n.hypoglossus (XII) i 1-2 vene, povezujući plexus venosus vertebralis internus i v.jugularis interna. U sigmoidnom žlijebu ili pored njega je v. emissaria mastoidea, koja povezuje okcipitalnu venu i vene vanjske baze lubanje sa sigmoidnim sinusom.
Prijelomi u regiji stražnje lobanjske jame mogu uzrokovati potkožna krvarenja iza uha povezana s oštećenjem sutura mastoideooccipitalis. Ovi prijelomi često ne dovode do vanjskog krvarenja, jer bubna opna ostaje netaknuta. Odliv cerebrospinalne tekućine i oslobađanje čestica medule u zatvorenim prijelomima se ne primjećuju (nema kanala koji se otvaraju prema van).
Unutar stražnje lobanjske jame može se uočiti gnojna lezija sinusa u obliku slova S (sinusni flebitis, sinusna tromboza). Češće se uključuje u gnojni proces kontaktom sa upalom ćelija mastoidnog dela temporalne kosti (gnojni mastoiditis), ali ima i slučajeva prelaska gnojnog procesa u sinus sa oštećenjem unutrašnjeg dela uho (gnojni labirintitis). Tromb koji se razvija u sinusu u obliku slova S može doći do jugularnog foramena i prijeći do lukovice unutrašnje jugularne vene. U tom slučaju ponekad dolazi do zahvatanja u patološki proces IX, X i XI nerava koji prolaze u blizini lukovice (poremećaj gutanja zbog paralize palatinske zavjese i mišića ždrijela, promuklost, otežano disanje i usporavanje puls, konvulzije sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića). Tromboza sinusa u obliku slova S može se proširiti i na transverzalni sinus, koji je anastomozama povezan sa sagitalnim sinusom i sa površinskim venama hemisfere. Stoga stvaranje krvnih ugrušaka u poprečnom sinusu može dovesti do apscesa temporalnog ili parijetalnog režnja mozga.
Gnojni proces u unutrašnjem uhu može uzrokovati i difuznu upalu moždanih ovojnica (gnojni leptomeningitis) zbog prisustva poruke između subarahnoidalnog prostora mozga i perilimfatičkog prostora unutrašnjeg uha. Probijanjem gnoja iz unutrašnjeg uha u stražnju lobanjsku jamu kroz uništeno stražnje lice piramide temporalne kosti može se razviti cerebelarni apsces, koji se često javlja kontaktom i gnojnom upalom stanica mastoidnog nastavka. Nervi koji prolaze kroz porus acusticus internus takođe mogu biti provodnici infekcije iz unutrašnjeg uha.
PRINCIPI HIRURGIJE U LUBANJSKOJ ŠUPLJINI
Punkcija velike okcipitalne cisterne (subokcipitalna punkcija).
Indikacije. Subokcipitalna punkcija se radi u dijagnostičke svrhe radi proučavanja likvora na ovom nivou i uvođenja kiseonika, vazduha ili kontrastnih sredstava (lipiodol i dr.) u veliki rezervoar u svrhu rendgenske dijagnostike (pneumoencefalografija, mijelografija).
U terapijske svrhe, subokcipitalna punkcija se koristi za davanje različitih ljekovitih supstanci.
Priprema i položaj pacijenta. Vrat i donji dio vlasišta se briju, a hirurško polje se tretira kao i inače. Položaj bolesnika - češće ležeći na boku sa jastukom ispod glave tako da su okcipitalna izbočina i spinozni nastavci vratnih i torakalnih pršljenova u liniji. Glava je nagnuta prema naprijed što je više moguće. Time se povećava razmak između luka I vratnog pršljena i ruba foramena magnuma.
Tehnika operacije. Hirurg pipa protuberantiju occipitalis externa i spinozni nastavak drugog vratnog pršljena i na tom području vrši anesteziju mekog tkiva sa 5-10 ml 2% rastvora novokaina. Tačno na sredini udaljenosti između protuberantia occipitalis externa i spinoznog nastavka drugog vratnog pršljena. Posebnom iglom s trnom vrši se injekcija duž srednje linije u kosom smjeru prema gore pod kutom od 45-50° dok se igla ne zaustavi u donjem dijelu okcipitalne kosti (dubina 3,0-3,5 cm). Kada vrh igle dođe do okcipitalne kosti, lagano se povlači unazad, vanjski kraj se podiže i ponovo uvlači duboko u kost. Ponavljajući ovu manipulaciju nekoliko puta, postupno, klizeći duž ljuskica okcipitalne kosti, stižu do njenog ruba, pomiču iglu naprijed, probijaju membranu atlantooccipitalis posterior.
Pojava kapi likvora nakon vađenja mandrana iz igle ukazuje na njegov prolazak kroz gustu atlanto-okcipitalnu membranu i ulazak u veliku cisternu. Kada iz igle uđe tekućina s krvlju, ubod se mora prekinuti. Dubina do koje se igla mora uroniti zavisi od starosti, pola, konstitucije pacijenta. Prosječna dubina uboda je 4-5 cm.
Za zaštitu od opasnosti od oštećenja produžene moždine, na iglu se stavlja posebna gumena mlaznica prema dozvoljenoj dubini uranjanja igle (4-5 cm).
Cisternalna punkcija je kontraindikovana kod tumora koji se nalaze u zadnjoj lobanjskoj jami i u gornjem delu cerviksa kičmene moždine.
Punkcija ventrikula mozga (ventrikulopunktura).
Indikacije. Ventrikularna punkcija se radi u dijagnostičke i terapijske svrhe. Dijagnostička punkcija se koristi za dobijanje ventrikularne tekućine u svrhu njenog proučavanja, za određivanje intraventrikularnog tlaka, za uvođenje kisika, zraka ili kontrastnih sredstava (lipiodol, itd.).
Terapijska ventrikulopunkcija je indikovana ako je neophodno hitno rasterećenje likvora u slučaju simptoma njegove blokade, kako bi se tečnost iz ventrikularnog sistema uklonila na duže vrijeme, tj. za dugotrajnu drenažu likvora, kao i za uvođenje lijekova u ventrikule mozga.
Punkcija prednjeg roga lateralne komore mozga
Za orijentaciju, prvo nacrtajte srednju liniju od mosta nosa do potiljka (odgovara sagitalnom šavu) (slika 7A,B). Zatim se povlači linija koronalnog šava, koja se nalazi 10-11 cm iznad supercilijarnog luka. Od preseka ovih linija, 2 cm sa strane i 2 cm ispred koronalnog šava, označene su tačke za kraniotomiju. Paralelno sa sagitalnim šavom izvodi se linearni rez mekih tkiva dužine 3-4 cm. Pokostnica se eksfolira raspatorom i buši se rupa u čeonoj kosti rezačem na predviđenom mjestu. Nakon čišćenja ivica rupe u kosti oštrom kašikom, oštrim skalpelom se u avaskularnom području pravi rez dužine 2 mm u dura mater. Kroz ovaj rez se koristi posebna tupa kanila sa rupama na stranama za punkciju mozga. Kanila se napreduje striktno paralelno sa većim falciformnim nastavkom sa nagibom u pravcu biaurikularne linije (uslovna linija koja povezuje oba slušna kanala) do dubine od 5-6 cm, što se uzima u obzir na skali odštampanoj na površine kanile. Kada se dostigne potrebna dubina, hirurg prstima dobro fiksira kanilu i iz nje vadi mandrinu. Obično je tečnost providna i izlučuje se retkim kapima. Kod vodene kapi mozga, cerebrospinalna tečnost ponekad teče u mlazu. Nakon uklanjanja potrebne količine likvora, kanila se uklanja i rana se čvrsto šije.
|
|
|
|
Rice. 7. Shema punkcije prednjih i stražnjih rogova lateralne komore mozga.
A - lokacija otvora za bušenje u odnosu na koronalni i sagitalni šav izvan projekcije sagitalnog sinusa;
B - igla je provučena kroz rupu na dubini od 5-6 cm u pravcu biaurikularne linije;
C - lokacija otvora za bušenje u odnosu na srednju liniju i nivo potiljka (smjer hoda igle je naznačen u okviru);
D - igla je provučena kroz rupu u zadnji rog lateralne komore. (Iz: Gloomy V.M., Vaskin I.S., Abrakov L.V. Operativna neurohirurgija. - L., 1959.)
Punkcija stražnjeg roga lateralne komore mozga
Operacija se izvodi po istom principu kao i punkcija prednjeg roga lateralne komore (sl. 7 C, D). Prvo se postavlja tačka koja se nalazi 3-4 cm iznad okcipitalnog buffa i 2,5-3,0 cm od srednje linije lijevo ili desno. Zavisi koja se komora planira probušiti (desna ili lijeva).
Nakon što je napravljena rupa na naznačenoj točki, dura mater se secira na kratkoj udaljenosti, nakon čega se kanila ubacuje i napreduje naprijed za 6-7 cm u smjeru zamišljene linije koja prolazi od mjesta injekcije do gornje vanjske rub orbite odgovarajuće strane.
Zaustavite krvarenje iz venskih sinusa.
Kod prodornih rana lubanje ponekad se opaža opasno krvarenje iz venskih sinusa dura mater, najčešće iz gornjeg sagitalnog sinusa, a rjeđe iz transverzalnog sinusa. U zavisnosti od prirode povrede sinusa, koriste se različite metode zaustavljanja krvarenja: tamponada, šivanje i ligacija sinusa.
Tamponada gornjeg sagitalnog sinusa.
Izvodi se primarna hirurška obrada rane, pri čemu se u kosti napravi dovoljno široka (5-7 cm) rupa od bradavica tako da se vide intaktna područja sinusa. Kada dođe do krvarenja, rupa u sinusu se pritisne tamponom. Zatim uzimaju dugačke trake od gaze, koje se metodično polažu u naborima preko mjesta krvarenja. Tamponi se ubacuju na obje strane mjesta ozljede sinusa, polažući ih između unutrašnje ploče kosti lubanje i dura mater. Tamponi pritiskaju gornji zid sinusa na donji, što dovodi do njegovog kolapsa i nakon toga formiranja krvnog ugruška na ovom mjestu. Brisevi se uklanjaju nakon 12-14 dana.
Kod malih defekata na vanjskom zidu venskog sinusa, rana se može zatvoriti komadom mišića (na primjer temporalnim) ili pločom galea aponeurotica, koji se zašije zasebnim čestim ili, bolje, kontinuiranim šavovima na duru. mater. U nekim slučajevima moguće je zatvoriti sinusnu ranu režnjem izrezanom iz vanjskog sloja dura mater prema Burdenku. Nametanje vaskularnog šava na sinus moguće je samo uz male linearne rupture njegovog gornjeg zida.
Ako gore navedenim metodama nije moguće zaustaviti krvarenje, oba kraja sinusa se vežu jakim svilenim ligaturama na veliku okruglu iglu.
Ligacija gornjeg sagitalnog sinusa.
Privremeno zadržavajući krvarenje pritiskom kažiprstom ili štapićem, brzo proširite defekt na kosti kliještima tako da gornji uzdužni sinus bude dovoljno otvoren. Nakon toga, 1,5-2,0 cm od srednje linije, dura mater se incizira sa obe strane paralelno sa sinusom napred i nazad od mesta povrede. Kroz ove rezove debelom, strmo zakrivljenom iglom do dubine od 1,5 cm provlače se dvije ligature i sinus se ligira. Zatim podvezite sve vene koje se ulivaju u oštećeno područje sinusa.
Oblačenje a. meningea media.
Indikacije. Zatvorene i otvorene ozljede lubanje, praćene ozljedom arterije i formiranjem epiduralnog ili subduralnog hematoma.
Projekcija grana srednje meningealne arterije određena je na osnovu Krenlein sheme. Prema općim pravilima trepanacije lubanje, u temporalnoj regiji (na oštećenoj strani) izrezuje se kožno-aponeurotični režanj u obliku potkovice s bazom na zigomatskom luku i skalpira na dolje. Nakon toga se unutar kožne rane secira periost, rezačem se izbuši nekoliko rupa u sljepoočnoj kosti, formira se mišićno-koštani režanj koji se lomi u bazi. Brisevi uklanjaju krvne ugruške i traže krvarenje. Nakon što pronađu mjesto oštećenja, hvataju arteriju iznad i ispod rane s dvije stezaljke i vežu je s dvije ligature. U prisustvu subduralnog hematoma, secira se dura mater, krvni ugrušci se pažljivo uklanjaju mlazom fiziološke otopine, šupljina se drenira i provodi hemostaza. Na dura mater se postavljaju šavovi. Režanj se postavlja na mjesto i rana se šije u slojevima.
Odvaja frontalni režanj od parijetalnog duboki centralni brazd Sulcus centralis.
Počinje na medijalnoj površini hemisfere, prelazi na njenu gornju lateralnu površinu, ide uz nju malo ukoso, od pozadi prema naprijed, i obično ne dopire do lateralne brazde mozga.
Približno paralelno sa centralnim brazdom precentralni brazd,sulcus precentralis, ali ne dopire do gornje ivice hemisfere. Precentralni sulkus se graniči s precentralnim girusom sprijeda gyrus precentralis.
Gornji i donji frontalne brazde, sulci frontales superior et inferior, usmjereni su od precentralnog sulkusa prema naprijed.
Oni dijele frontalni režanj na gornji frontalni girus, gyrus frontalis superior, koji se nalazi iznad gornjeg frontalnog brazde i proteže se do medijalne površine hemisfere; srednji frontalni girus, gyrus frontalis medius, koji je ograničen gornjim i donjim čeonim brazdama. Orbitalni segment ovog girusa prelazi na donju površinu frontalnog režnja. U prednjim dijelovima srednjeg frontalnog girusa razlikuju se gornji i donji dijelovi. donji frontalni girus, gyrus frontalis inferior, leži između donjeg frontalnog brazde i lateralne brazde mozga, a grane lateralne brazde mozga podijeljene su na više dijelova.
Bočni žlijeb, sulcus lateralis, jedna je od najdubljih brazda u mozgu. Odvaja temporalni režanj od frontalnog i parijetalnog. Bočni žlijeb leži na gornjoj bočnoj površini svake hemisfere i ide odozgo prema dolje i naprijed.
U dubini ove brazde je udubljenje - lateralna jama mozga, fossa lateralis cerebri, čije je dno vanjska površina otoka.
Male brazde, koje se nazivaju grane, polaze prema gore od bočne brazde. Najstalniji od njih su uzlazne grane, ramus ascendens, i prednja grana, ramus anterior; gornji stražnji dio brazde naziva se stražnja grana, ramus posterior.
donji frontalni girus, unutar koje prolaze uzlazne i prednje grane, podijeljen je ovim granama na tri dijela: stražnji - pokrovni dio, pars opercularis, sprijeda omeđen uzlaznom granom; srednji - trouglasti dio, pars triangularis, koji leži između uzlazne i prednje grane, i prednjeg - orbitalnog dijela, pars orbitalis, koji se nalazi između horizontalne grane i inferolateralne ivice frontalnog režnja.
parijetalni režanj leži posteriorno od centralne brazde, koja ga odvaja od frontalnog režnja. Parietalni režanj je od temporalnog režnja omeđen lateralnim brazdom mozga, a od okcipitalnog režnja dijelom parijetalno-okcipitalnog brazde, sulcus parietooccipitalis.
Teče paralelno sa precentralnim girusom postcentralni gyrus, gyrus postcentralis sa zadnje strane omeđen postcentralnim sulkusom, sulcus postcentralis.
Od nje pozadi, gotovo paralelno sa uzdužnom pukotinom velikog mozga, ide intraparijetalni sulkus, sulcus intraparietalis, dijeleći stražnje gornje dijelove parijetalnog režnja na dva girusa: gornja parijetalna lobula, lobulus parietalis superior, koji leži iznad intraparijetalne brazde, i donji parijetalni lobula, lobulus parietalis inferior koji se nalazi dolje od intraparijetalnog brazde.
U donjem parijetalnom lobulu razlikuju se dvije relativno male konvolucije: supramarginalni gyrus, gyrus supramarginalis, koji leži sprijeda i zatvara stražnje dijelove bočnog žlijeba, a nalazi se posteriorno u odnosu na prethodni angular gyrus, gyrus angularis, koji zatvara gornji temporalni sulkus.
Između uzlazne grane i zadnje grane lateralnog sulkusa mozga nalazi se dio korteksa, označen kao fronto-parijetalna guma, operkulum frontoparietale. Uključuje stražnji dio donjeg frontalnog girusa, donje dijelove precentralne i postcentralne vijuge i donji dio prednjeg dijela parijetalnog režnja.
Okcipitalni režanj na konveksnoj površini nema granica koje ga odvajaju od parijetalnog i temporalnog režnja, s izuzetkom gornjeg dijela parijetalno-okcipitalnog sulkusa, koji se nalazi na medijalnoj površini hemisfere i odvaja okcipitalni režanj od parijetalnog. . Sve tri površine okcipitalni režanj: konveksan bočno, stan medijalni i konkavno niže, koji se nalaze na malom mozgu, imaju brojne brazde i zavoje.
Brazde i konvolucije konveksne bočne površine okcipitalnog režnja su nestabilne i često neravne u obje hemisfere.
Najveća brazda- poprečni okcipitalni sulkus, sulcus occipitalis transversus. Ponekad je nastavak stražnjeg intraparijetalnog sulkusa i u stražnjem dijelu prelazi u netrajni semilunarni brazd, sulcus lunatus.
Otprilike 5 cm ispred pola okcipitalnog režnja na donjem rubu gornje bočne površine hemisfere nalazi se udubljenje - preokcipitalni zarez, incisura preoccipitalis.
temporalni režanj ima najizraženije granice. To razlikuje konveksna bočna površina i konkavna donja.
Tupi pol temporalnog režnja okrenut je naprijed i nešto prema dolje. Lateralni brazd velikog mozga oštro deli temporalni režanj od frontalnog režnja.
Dvije brazde smještene na gornjoj bočnoj površini: gornji temporalni brazd, sulcus temporalis superior, i donji temporalni brazd, sulkus temporalis inferior, prateći gotovo paralelno sa bočnim žlijebom mozga, podijelite režanj na tri temporalne vijuge: gornji, srednji i donji, gyri temporales superior, medius et inferior.
Oni dijelovi temporalnog režnja, koji su svojom vanjskom površinom usmjereni prema lateralnom sulkusu mozga, uvučeni su kratkim poprečnim temporalnim brazdama, sulci temporales transversi. Između ovih brazda leže 2-3 kratke poprečne temporalne vijuge, gyri temporales transversi povezana sa zavojima temporalnog režnja i insule.
otočić (otočić) laži na dnu lateralne jame veliki mozak, fossa lateralis cerebri.
To je trostrana piramida, okrenuta vrhom - polom otoka - sprijeda i prema van, prema bočnom žlijebu. S periferije, otočić je okružen frontalnim, parijetalnim i temporalnim režnjevima koji su uključeni u formiranje zidova lateralnog brazde mozga.
Podnožje ostrva je okruženo sa tri strane kružni žlijeb otoka, sulcus circularis insulae, koji postupno nestaje u blizini donje površine otoka. Na ovom mestu postoji malo zadebljanje - prag otočića, limen insulae, leži na granici s donjom površinom mozga, između insule i prednje perforirane tvari.
Površina otočića je izrezana dubokim središnjim žlijebom otočića, sulcus centralis insulae. Ovo brazde odvajaju islet on anterior, veliki i nazad, manji dijelovi.
Na površini otočića izdvaja se značajan broj manjih otočnih konvolucija, gyri insulae. Prednji dio ima nekoliko kratkih insula konvolucija, gyri breves insulae, leđa - češće jedan dugi girus ostrva, gyrus longus insulae.
Logistika lekcije
1. Leš, lobanja.
2. Tabele i lutke na temu lekcije
3. Set opštih hirurških instrumenata
Tehnološka karta praktične nastave.
| br. p / str. | Faze | vrijeme (min.) | Tutoriali | Lokacija |
| 1. | Provjera radne sveske i stepena pripremljenosti učenika za temu praktičnog časa | Radna sveska | radna soba | |
| 2. | Korekcija znanja i vještina studenata rješavanjem kliničke situacije | Klinička situacija | radna soba | |
| 3. | Analiza i proučavanje materijala o lutkama, lešu, gledanje demonstracijskih videa | Modeli, kadaverični materijal | radna soba | |
| 4. | Kontrola testova, rješavanje situacijskih problema | Testovi, situacioni zadaci | radna soba | |
| 5. | Sumiranje lekcije | - | radna soba |
Klinička situacija
Žrtva u saobraćajnoj nesreći ima frakturu baze lobanje, praćeno krvarenjem iz ušiju i simptomima "naočala".
Zadaci:
1. Objasnite na kom nivou je došlo do preloma baze lobanje?
2. Šta je osnova nastalih pojava?
3. Prognostička vrijednost likvoreje.
Rješenje problema:
1. Prijelom baze lubanje lokaliziran je u području srednje lobanjske jame.
2. Krvarenje iz ušiju je uzrokovano oštećenjem piramide temporalne kosti, bubne opne i srednje moždane arterije. Simptom "tačaka" nastaje zbog širenja hematoma kroz gornju orbitalnu fisuru u vlakno orbite.
3. Liquorrhea - prognostički nepovoljan simptom, ukazuje na oštećenje arahnoida i dura mater.
mozak prekriven tri školjke(Sl. 1), od kojih je najudaljenija dura mater encephali. Sastoji se od dva lista, između kojih je položen tanak sloj labavog vlakna. Zbog toga se jedan list membrane može lako odvojiti od drugog i koristiti za zamjenu defekta u dura mater (Burdenko metoda).
Na svodu lubanje, dura mater je labavo spojena s kostima i lako se ljušti. Unutrašnja površina kostiju samog svoda lubanje obložena je filmom vezivnog tkiva, koji sadrži sloj ćelija nalik endotelu; između njega i sličnog sloja ćelija koji prekriva vanjsku površinu dura mater, formira se epiduralni prostor u obliku proreza. U bazi lobanje, dura mater je veoma čvrsto povezana sa kostima, posebno na perforiranoj ploči etmoidne kosti, u obimu turskog sedla, na klivusu, u predelu piramida slepoočnih kostiju .
Odgovara srednjoj liniji svoda lubanje ili nešto desno od njega, nalazi se gornji polumjesecni nastavak dura mater (falx cerebri), koji odvaja jednu hemisferu mozga od druge (slika 2). Proteže se u sagitalnom smjeru od crista galli do protuberantia occipitalis interna.
Donja slobodna ivica polumjeseca gotovo doseže žuljevito tijelo (corpus callosum). U stražnjem dijelu, polumjesec se povezuje sa drugim procesom dura mater - krovom, ili šatorom, malog mozga (tentorium cerebelli), koji odvaja mali mozak od moždanih hemisfera. Ovaj proces dura mater nalazi se gotovo vodoravno, formirajući neku vrstu luka, a pričvršćen je iza - na potiljačnu kost (duž njenih poprečnih žljebova), sa strane - na gornjem rubu piramide obje sljepoočne kosti, u sprijeda - na processus clinoidei sfenoidne kosti.
Rice. 1. Školjke mozga, meninges encephali; pogled sprijeda:
1 - gornji sagitalni sinus, sinus sagittalis superior;
2 - skalp;
3 - tvrda ljuska mozga, dura mater cranialis (encephali);
4 - arahnoidna membrana mozga, arachnoidea mater cranialis (encephali);
5 - meka ljuska mozga, pia mater cranialis (encephali);
6 - moždane hemisfere, hemispherium cerebralis;
7 - polumjesec mozga, falx cerebri;
8 - arahnoidna membrana mozga, arachnoidea mater cranialis (encephali);
9 - kost lobanje (diploe);
10 - perikranij (periosteum kostiju lubanje), perikranij;
11 - tetivni šlem, galea aponeurotica;
12 - granulacija arahnoida, granulationes arachnoidales.
Većim dijelom dužine stražnje lobanjske jame cerebelarni šator odvaja sadržaj jame od ostatka lobanjske šupljine, a samo u prednjem dijelu tentorijuma nalazi se otvor ovalnog oblika - incisura tentorii (inače - otvor pahiona), kroz koji prolazi moždano stablo. Tentorium cerebelli se svojom gornjom površinom spaja duž srednje linije sa falx cerebelli, a sa donje površine šatora malog mozga, takođe po srednjoj liniji, falx cerebelli, koji je neznatne visine, prodire u utor između hemisfera mozga. mali mozak.
Rice. 2. Procesi dura mater; Otvorena je lobanjska šupljina sa lijeve strane:
2 - zarez malog mozga, incisura tentorii;
3 - cerebellum tentorium, tentorium cerebelli;
4 - srp malog mozga, falx cerebelli;
5 - trigeminalna šupljina, cavitas trigeminalis;
6 - dijafragma sedla, diaphragma sellae;
7 - tentorium malog mozga, tentorium cerebelli.
U debljini procesa dura mater nalaze se venski sinusi bez ventila (slika 3). Polumjesecni nastavak dura mater cijelom svojom dužinom sadrži gornji sagitalni venski sinus (sinus sagittalis superior), koji se nalazi uz kosti kranijalnog svoda i često se oštećuje prilikom ozljeda i daje vrlo snažno, teško zaustavljivo krvarenje. Vanjska projekcija gornjeg sagitalnog sinusa odgovara sagitalnoj liniji koja povezuje bazu nosa sa vanjskom okcipitalnom izbočinom.
Donji slobodni rub moždanog srpa sadrži donji sagitalni sinus (sinus sagittalis inferior). Duž linije spajanja polumjeseca i šatora malog mozga je ravan sinus (sinus rectus), u koji se ulijeva donji sagitalni sinus, kao i velika vena mozga (Galena).
Rice. 3. Sinusi dura mater; opći oblik; Otvorena je lobanjska šupljina sa lijeve strane:
1 - polumjesec mozga, falx cerebri;
2 - donji sagitalni sinus, sinus sagittalis inferior;
3 - donji kameni sinus, sinus petrosus inferior;
4 - gornji sagitalni sinus, sinus sagittalis superior;
5 - sigmoidni sinus, sinus sigmoideus;
6 - poprečni sinus, sinus transversus;
7 - velika moždana (Galena) vena, v.cerebri magna (Galeni);
8 - ravan sinus, sinus rectus;
9 - šator (šator) malog mozga, tentorium cerebelli;
11 - marginalni sinus, sinus marginalis;
12 - gornji kameni sinus, sinus petrosus superior;
13 - kavernozni sinus, sinus cavernosus;
14 - kameno-parijetalni sinus, sinus sphenoparietalis;
15 - gornje cerebralne vene, vv.cerebrales superiores.
U debljini srpa malog mozga, duž linije vezivanja za unutrašnji okcipitalni greben, nalazi se okcipitalni sinus (sinus occipitalis).
Određeni broj venskih sinusa nalazi se na dnu lobanje (slika 4). U srednjoj lobanjskoj jami nalazi se kavernozni sinus (sinus cavernosus). Ovaj upareni sinus, koji se nalazi s obje strane turskog sedla, desni i lijevi sinusi su povezani anastomozama (interkavernozni sinusi, sinusi intercavernosi), formirajući Ridleyjev prstenasti sinus - sinus circularis (Ridleyi) (BNA). Kavernozni sinus prikuplja krv iz malih sinusa prednjeg dijela šupljine lubanje; pored toga, što je posebno važno, u nju se ulivaju očne vene (vv.ophthalmicae), od kojih gornja anastomozira sa v.angularisom u unutrašnjem uglu oka. Preko emisara, kavernozni sinus je direktno povezan sa dubokim venskim pleksusom na licu - plexus pterygoideus.
Rice. 4. Venski sinusi baze lobanje; pogled odozgo:
1 - bazilarni pleksus, plexus basilaris;
2 - gornji sagitalni sinus, sinus sagittalis superior;
3 - klinasto-parijetalni sinus, sinus sphenoparietalis;
4 - kavernozni sinus, sinus cavernosus;
5 - donji kameni sinus, sinus petrosus inferior;
6 - gornji kameni sinus, sinus petrosus superior;
7 - sigmoidni sinus, sinus sigmoideus;
8 - poprečni sinus, sinus transversus;
9 - sinusni dren, confluens sinuum;
10 - okcipitalni sinus, sinus occipitalis;
11 - marginalni sinus, sinus marginalis.
Unutar kavernoznog sinusa su a. carotis interna i n.abducens, a u debljini dura mater, koja čini vanjski zid sinusa, prolaze nervi (brojeći od vrha prema dolje) - nn.oculomotorius, trochlearis i ofthalmicus. Uz vanjski zid sinusa, u njegovom stražnjem dijelu, graniči semilunarni ganglion trigeminalnog živca).
Poprečni sinus (sinus transversus) nalazi se duž istoimenog žlijeba (duž linije vezivanja tentorium cerebelli) i nastavlja se u sigmoidni (ili S-oblik) sinus (sinus sigmoideus), koji se nalazi na unutrašnjoj površini mastoidnog dijela temporalne kosti do jugularnog foramena, gdje prelazi u unutrašnju jugularnu venu gornje lukovice. Projekcija poprečnog sinusa odgovara liniji koja formira blago ispupčenje prema gore i povezuje vanjsku okcipitalnu izbočinu s gornjim stražnjim dijelom mastoidnog nastavka. Ova projekcijska linija otprilike odgovara gornjoj izbočenoj liniji.
Gornji sagitalni, rektus, okcipitalni i oba transverzalna sinusa spajaju se u području unutrašnje okcipitalne izbočine, ova fuzija se naziva confluens sinuum. Vanjska projekcija ušća je okcipitalna izbočina. Sagitalni sinus se ne spaja sa drugim sinusima, već prelazi direktno u desni transverzalni sinus.
Arahnoidna membrana (arachnoidea encephali) odvojena je od tvrde ljuske prorezom, takozvanim subduralnim prostorom. Tanak je, ne sadrži krvne sudove i, za razliku od pia mater, ne ulazi u brazde koje ograničavaju cerebralni girus.
Arahnoidna membrana formira posebne resice koje perforiraju dura mater i prodiru u lumen venskih sinusa ili ostavljaju otiske na kostima - nazivaju se arahnoidne granulacije (drugim riječima, pahionske granulacije).
Najbliža mozgu je pia mater encephali, koja je bogata krvnim sudovima; ulazi u sve brazde i prodire u moždane komore gdje njeni nabori sa brojnim žilama formiraju horoidne pleksuse.
Između pia mater i arahnoida nalazi se subarahnoidalni (subarahnoidalni) prostor mozga u obliku proreza, koji direktno prelazi u isti prostor kičmene moždine i sadrži cerebrospinalnu tekućinu. Potonji također ispunjava četiri ventrikula mozga, od kojih IV komunicira sa subarahnoidnim prostorom mozga kroz bočne otvore foramena Luchca, a kroz medijalni otvor (foramen Magandi) komunicira sa centralnim kanalom i subarahnoidnim prostorom mozga. kičmenu moždinu. IV komora komunicira sa III komorom preko Silvijevog akvadukta.
U komorama mozga, pored cerebrospinalne tekućine, nalaze se i horoidni pleksusi.
Lateralna komora mozga ima središnji dio (nalazi se u parijetalnom režnju) i tri roga: prednji (u frontalnom režnju), stražnji (u okcipitalnom režnju) i donji (u temporalnom režnju). Kroz dva interventrikularna otvora, prednji rogovi obje bočne komore komuniciraju sa trećom komorom.
Nekoliko proširenih dijelova subarahnoidalnog prostora nazivaju se cisterne. Smješteni su uglavnom u bazi mozga, s cisternom cerebellomedullaris od najveće praktične važnosti, omeđenom odozgo malim malim mozgom, sprijeda produženom moždinom, odozdo i pozadi onim dijelom moždanih ovojnica koji graniči s membranom atlantooccipitalis. Cisterna komunicira sa IV komorom kroz njen srednji otvor (foramen Magandi), a ispod prolazi u subarahnoidalni prostor kičmene moždine. Punkcija ove cisterne (subokcipitalna punkcija), koja se često naziva i cisternum major ili posterior cistern, koristi se za davanje lijekova, snižavanje intrakranijalnog tlaka (u nekim slučajevima) i u dijagnostičke svrhe.
Glavne brazde i konvolucije mozga
Centralni brazd, sulcus centralis (Rolando), odvaja frontalni režanj od parijetalnog. Ispred njega je precentralni vijug - gyrus precentralis (gyrus centralis anterior - BNA).
Iza centralnog sulkusa nalazi se zadnji centralni vijug - gyrus postcentralis (gyrus centralis posterior - BNA).
Bočni žlijeb (ili fisura) mozga, sulcus (fissura - BNA) lateralis cerebri (Sylvii), odvaja frontalni i parijetalni režanj od temporalnog. Ako su rubovi lateralne pukotine razdvojeni, otkriva se jama (fossa lateralis cerebri) na čijem se dnu nalazi ostrvo (insula).
Parietalno-okcipitalni brazd (sulcus parietooccipitalis) odvaja parijetalni režanj od okcipitalnog režnja.
Projekcije brazdi mozga na integumentu lubanje određuju se prema shemi kraniocerebralne topografije.
Jezgro motoričkog analizatora koncentrisano je u precentralnom girusu, a najvise smješteni dijelovi prednjeg centralnog girusa odnose se na mišiće donjeg ekstremiteta, a najniži na mišiće usne šupljine, ždrijela i larinksa. Desni girus povezan je s motornim aparatom lijeve polovice tijela, lijevo - s desnom polovinom (zbog ukrštanja piramidalnih puteva u produženoj moždini ili leđnoj moždini).
Jezgro analizatora kože koncentrisano je u postcentralnom girusu. Postcentralni girus, kao i precentralni, povezan je sa suprotnom polovinom tijela.
Opskrbu mozga krvlju vrše sistemi četiri arterije - unutrašnje karotidne i vertebralne (slika 5). Obje vertebralne arterije na bazi lubanje se spajaju i formiraju glavnu arteriju (a.basilaris), koja prolazi u žlijebu na donjoj površini moždanog mosta. Od a.basilaris polaze dva aa.cerebri posterior, a od svake a.carotis interna - a.cerebri media, a.cerebri anterior i a.communicans posterior. Potonji povezuje a.carotis interna sa a.cerebri posterior. Osim toga, postoji anastomoza između prednjih arterija (aa.cerebri anteriores) (a.communicans anterior). Tako nastaje Willisov arterijski krug - circulus arteriosus cerebri (Willissii), koji se nalazi u subarahnoidnom prostoru baze mozga i proteže se od prednjeg ruba optičke hijazme do prednjeg ruba mosta. U bazi lubanje, arterijski krug okružuje turcica sela, a u bazi mozga, mamilarna tijela, sivi tuberkulum i optičku hijazmu.
Grane koje čine arterijski krug formiraju dva glavna vaskularna sistema:
1) arterije kore velikog mozga;
2) arterije subkortikalnih čvorova.
Od cerebralnih arterija najveća i praktično najvažnija je srednja – a.cerebri media (drugim riječima, arterija lateralne fisure mozga). U području njegovih grana, češće nego u drugim regijama, uočavaju se krvarenja i embolije, što je primijetio i N.I. Pirogov.
Cerebralne vene obično ne prate arterije. Postoje dva sistema: sistem površinskih vena i sistem dubokih vena. Prvi se nalaze na površini cerebralnih konvolucija, drugi - u dubini mozga. I ovi i drugi se ulivaju u venske sinuse dura mater, a duboki, spajajući se, formiraju veliku venu mozga (v.cerebri magna) (Galeni), koja se uliva u sinus rectus. Velika vena mozga je kratko stablo (oko 7 mm) koje se nalazi između zadebljanja corpus callosum i kvadrigemine.
U sistemu površinskih vena postoje dve anastomoze koje su u praktičnom smislu važne: jedna povezuje sinus sagittalis superior sa sinus cavernosus (Trolarova vena); drugi obično povezuje sinus transversus sa prethodnom anastomozom (Labbéova vena).
Rice. 5. Arterije mozga u bazi lobanje; pogled odozgo:
1 - prednja komunikaciona arterija, a.communicans anterior;
2 - prednja cerebralna arterija, a.cerebri anterior;
3 - oftalmološka arterija, a.ophtalmica;
4 - unutrašnja karotidna arterija, a.carotis interna;
5 - srednja cerebralna arterija, a.cerebri media;
6 - gornja hipofizna arterija, a. hypophysialis superior;
7 - zadnja komunikaciona arterija, a.communicans posterior;
8 - gornja cerebelarna arterija, a.superior cerebelli;
9 - bazilarna arterija, a.basillaris;
10 - kanal karotidne arterije, canalis caroticus;
11 - prednja donja cerebelarna arterija, a.inferior anterior cerebelli;
12 - stražnja donja cerebelarna arterija, a. inferior posterior cerebelli;
13 - prednja kičmena arterija, a. spinalis posterior;
14 - stražnja cerebralna arterija, a.cerebri posterior
Šema kraniocerebralne topografije
Na integumentu lubanje, položaj srednje arterije dura mater i njenih grana određen je kraniocerebralnom (kraniocerebralnom) topografskom shemom koju je predložio Krenlein (slika 6). Ista shema omogućava projektovanje najvažnijih brazdi moždanih hemisfera na integument lubanje. Shema je konstruirana na sljedeći način.
Rice. 6. Šema kraniocerebralne topografije (prema Krenlein-Bryusovoj).
ac - donja horizontala; df je srednja horizontala; gi je gornja horizontala; ag - prednja vertikalna; bh je srednja vertikala; sg - stražnja okomita.
Od donjeg ruba orbite duž zigomatskog luka i gornjeg ruba vanjskog slušnog prolaza povlači se donja horizontalna linija. Paralelno s njom, od gornje ivice orbite povlači se gornja horizontalna linija. Tri okomite linije povučene su okomito na horizontalne linije: prednja od sredine zigomatskog luka, srednja od zgloba donje vilice, a zadnja od zadnje tačke baze mastoidnog nastavka. Ove vertikalne linije se nastavljaju na sagitalnu liniju, koja se povlači od baze nosa do vanjskog potiljka.
Položaj središnje brazde mozga (Rolandov sulkus), između frontalnog i parijetalnog režnja, određen je linijom koja spaja točku presjeka; zadnja vertikala sa sagitalnom linijom i tačka preseka prednje vertikale sa gornjom horizontalom; centralna brazda se nalazi između srednje i zadnje vertikale.
Stablo a.meningea media se određuje na nivou preseka prednje vertikale i donje horizontale, odnosno neposredno iznad sredine zigomatskog luka. Prednja grana arterije se nalazi na nivou preseka prednje vertikale sa gornjom horizontalom, a zadnja grana na nivou preseka iste; horizontalno sa okomitim leđima. Položaj prednje grane može se odrediti drugačije: položite 4 cm prema gore od zigomatskog luka i povucite horizontalnu liniju na ovom nivou; zatim od prednjeg nastavka zigomatične kosti povucite 2,5 cm unazad i povucite okomitu liniju. Ugao koji formiraju ove linije odgovara položaju prednje grane a. meningea media.
Da bi se odredila projekcija lateralne pukotine mozga (Sylvian sulcus), koja odvaja frontalni i parijetalni režanj od temporalnih režnja, kut koji formira projekcijska linija središnjeg brazde i gornje horizontale dijeli se simetralom. Razmak je zatvoren između prednje i zadnje vertikale.
Da bi se odredila projekcija parijetalno-okcipitalnog sulkusa, linija projekcije lateralne pukotine mozga i gornja horizontalna linija dovode se do sjecišta sa sagitalnom linijom. Segment sagitalne linije zatvoren između dvije naznačene linije podijeljen je na tri dijela. Položaj brazde odgovara granici između gornje i srednje trećine.
Stereotaktička metoda encefalografije (od grč. sterios- volumetrijski, prostorni i taksi- lokacija) je skup tehnika i proračuna koji omogućavaju, sa velikom preciznošću, uvođenje kanile (elektrode) u unaprijed određenu, duboko lociranu strukturu mozga. Za to je potrebno imati stereotaksički uređaj koji uspoređuje uvjetne koordinatne točke (sisteme) mozga sa koordinatnim sistemom aparata, precizno anatomsko određivanje intracerebralnih orijentira i stereotaksične atlase mozga.
Stereotaksički aparat je otvorio nove izglede za proučavanje najnepristupačnijih (subkortikalnih i matičnih) struktura mozga za proučavanje njihove funkcije ili za devitalizaciju kod određenih bolesti, na primjer, destrukcije ventrolateralnog jezgra talamusa kod Parkinsonove bolesti. Uređaj se sastoji od tri dijela - bazalnog prstena, žice za navođenje sa držačem elektrode i fantomskog prstena sa koordinatnim sistemom. Prvo, kirurg određuje površinske (koštane) orijentire, zatim provodi pneumoencefalogram ili ventrikulogram u dvije glavne projekcije. Prema ovim podacima, u poređenju sa koordinatnim sistemom aparata, utvrđuje se tačna lokalizacija intracerebralnih struktura.
Na unutrašnjoj bazi lobanje nalaze se tri stepenaste lobanjske jame: prednja, srednja i zadnja (fossa cranii anterior, media, posterior). Prednja jama je od srednje ograničena rubovima malih krila sfenoidne kosti i koštanim valjkom (limbus sphenoidalis) koji leži ispred sulcus chiasmatis; srednja jama je odvojena od stražnjeg dijela sela turcica i gornjim rubovima piramida obje temporalne kosti.
Prednja lobanjska jama (fossa cranii anterior) nalazi se iznad nosne šupljine i obje očne duplje. Najprednji dio ove jame graniči s frontalnim sinusima na prijelazu u svod lubanje.
Prednji režnjevi mozga nalaze se unutar jame. Na stranama crista galli nalaze se mirisne lukovice (bulbi olfactorii); olfaktorni traktovi počinju od potonjeg.
Od rupa u prednjoj lobanjskoj jami, foramen caecum se nalazi najprije. Ovo uključuje proces dura mater s nepostojanim emisarom koji povezuje vene nosne šupljine sa sagitalnim sinusom. Iza ove rupe i sa strane crista galli nalaze se rupe perforirane ploče (lamina cribrosa) etmoidne kosti, koje prolaze nn.olfactorii i a.ethmoidalis anterior od a.ophthalmica, praćene venom i živcem iste. ime (iz prve grane trigeminusa).
Za većinu preloma u predelu prednje lobanjske jame, najkarakterističniji znak je krvarenje iz nosa i nazofarinksa, kao i povraćanje progutane krvi. Krvarenje može biti umjereno ako je vasa ethmoidalia rupturirano ili teško ako je oštećen kavernozni sinus. Jednako su česta krvarenja ispod konjunktive oka i kapka i ispod kože kapka (posledica oštećenja frontalne ili etmoidne kosti). Uz obilno krvarenje u vlakno orbite, uočava se izbočenje očne jabučice (egzoftalmus). Izlijevanje likvora iz nosa ukazuje na rupturu ostruga moždanih ovojnica koji prate olfaktorne živce. Ako je i frontalni režanj mozga uništen, tada čestice medule mogu izaći kroz nos.
Ako su zidovi frontalnog sinusa i ćelije etmoidnog lavirinta oštećene, zrak može izaći u potkožno tkivo (subkutani emfizem) ili u šupljinu lubanje, ekstra ili intraduralno (pneumocefalus).
Šteta nn. olfactorii izaziva olfaktorne poremećaje (anosmiju) različitog stepena. Povreda funkcija III, IV, VI živaca i prve grane V živca ovisi o nakupljanju krvi u vlaknu orbite (strabizam, promjene zjenica, anestezija kože čela). Što se tiče drugog živca, on može biti oštećen prijelomom processus clinoideus anterior (na granici sa srednjom lobanjskom jamom); češće dolazi do krvarenja u ovojnici živca.
Gnojni upalni procesi koji zahvaćaju sadržaj kranijalnih jama često su rezultat prijelaza gnojnog procesa iz šupljina koje se nalaze uz dno lubanje (očna duplja, nosna šupljina i paranazalni sinusi, unutrašnje i srednje uho). U tim slučajevima se proces može širiti na nekoliko načina: kontaktnim, hematogenim, limfogenim. Konkretno, prijelaz gnojne infekcije u sadržaj prednje lobanjske jame ponekad se opaža kao rezultat empijema frontalnog sinusa i destrukcije kosti: može se razviti meningitis, epi- i subduralni apsces, apsces frontalnog režnja. mozak. Takav apsces nastaje kao posljedica širenja gnojne infekcije iz nosne šupljine duž nn.olfactorii i tractus olfactorius, a prisustvo veza između sinusa sagittalis superior i vena nosne šupljine omogućava infekciju. da pređe na sagitalni sinus.
Središnji dio srednje lobanjske jame (fossa cranii media) čini tijelo sfenoidne kosti. Sadrži sfenoidni (inače - glavni) sinus, a na površini okrenutoj ka šupljini lubanje ima udubljenje - fosu turskog sedla, u kojoj se nalazi moždani dodatak (hipofiza). Prebacujući se preko jame turskog sedla, dura mater formira dijafragmu sedla (diaphragma sellae). U središtu potonjeg nalazi se rupa koja prolazi kroz lijevak (infundibulum) koji povezuje hipofizu s bazom mozga. Ispred turskog sedla, u sulcus chiasmatis, nalazi se optička hijaza.
U bočnim dijelovima srednje lobanjske jame, koju formiraju velika krila sfenoidnih kostiju i prednje površine piramida temporalnih kostiju, nalaze se temporalni režnjevi mozga. Osim toga, na prednjoj površini piramide temporalne kosti (sa svake strane) na njenom vrhu (u impressio trigemini) nalazi se semilunarni ganglij trigeminalnog živca. Šupljina u kojoj se nalazi čvor (cavum Meckeli) formirana je bifurkacijom dura mater. Dio prednje površine piramide čini gornji zid bubne šupljine (tegmen tympani).
Unutar srednje lobanjske jame, sa strane sela turcica, nalazi se jedan od najvažnijih praktičnih sinusa dura mater - kavernozni (sinus cavernosus), u koji se ulijevaju gornja i donja oftalmološka vena.
Od otvora srednje lobanjske jame najprije leži canalis opticus (foramen opticum - BNA), duž kojeg n.opticus (II živac) i a.ophathlmica prelaze u orbitu. Između malog i velikog krila sfenoidne kosti formira se fissura orbitalis superior, kroz koju se vv.ophthalmicae (superior et inferior) uliva u sinus cavernosus, i nervi: n.oculomotorius (III nerv), n.trochlearis ( IV nerv), n. ophthalmicus (prva grana trigeminalnog živca), n.abducens (VI živac). Neposredno iza gornje orbitalne pukotine nalazi se foramen rotundum, koji prolazi n.maxillaris (druga grana trigeminalnog živca), a pozadi i nešto lateralno od okrugle rupe je foramen ovale, kroz koji prolazi n.mandibularis (treća grana trigeminalnog nerva) i vene koje povezuju pleksus prolaze venosus pterygoideus sa sinus cavernosus. Iza i izvan foramena ovale nalazi se foramen spinosus, koji prolazi kroz a.meningei media (a.maxillaris). Između vrha piramide i tijela sfenoidne kosti nalazi se foramen lacerum, napravljen od hrskavice, kroz koji prolazi n.petrosus major (od n.facialis) i često emisar koji povezuje plexus pterygoideus sa sinus cavernosus. Ovdje se otvara i kanal unutrašnje karotidne arterije.
Kod povreda u predelu srednje lobanjske jame, kao i kod preloma u predelu prednje lobanjske jame, primećuje se krvarenje iz nosa i nazofarinksa. Nastaju kao rezultat fragmentacije tijela sfenoidne kosti ili zbog oštećenja kavernoznog sinusa. Oštećenje unutrašnje karotidne arterije koja prolazi unutar kavernoznog sinusa obično dovodi do smrtonosnog krvarenja. Postoje slučajevi kada do tako jakog krvarenja ne dođe odmah, a tada je klinička manifestacija oštećenja unutrašnje karotidne arterije unutar kavernoznog sinusa pulsirajuće ispupčenje. Zavisi od činjenice da krv iz oštećene karotidne arterije prodire u sistem oftalmoloških vena.
Kod prijeloma piramide temporalne kosti i rupture bubne opne pojavljuje se krvarenje iz uha, a ako su ostruge moždane ovojnice oštećene, likvor izlazi iz uha. Kada je temporalni režanj zgnječen, čestice medule mogu izaći iz uha.
U slučaju prijeloma u području srednje lobanjske jame često dolazi do oštećenja VI, VII i VIII živaca, što rezultira unutrašnjim strabizmom, paralizom mimičnih mišića lica, gubitkom slušne funkcije na strani lezije. .
Što se tiče širenja gnojnog procesa na sadržaj srednje lobanjske jame, on može biti uključen u gnojni proces kada infekcija pređe iz orbite, paranazalnih sinusa i zidova srednjeg uha. Važan put za širenje gnojne infekcije je vv.ophthalmicae, čiji poraz dovodi do tromboze kavernoznog sinusa i poremećenog venskog odliva iz orbite. Posljedica toga je oticanje gornjih i donjih kapaka i izbočenje očne jabučice. Tromboza kavernoznog sinusa ponekad se ogleda i u nervima koji prolaze kroz sinus ili u debljini njegovih zidova: III, IV, VI i prve grane V, češće na VI nervu.
Dio prednjeg lica piramide temporalne kosti čini krov bubne šupljine - tegmen tympani. Ako se naruši integritet ove ploče, kao rezultat kronične suppuration srednjeg uha, može se formirati apsces: epiduralni (između dura mater i kosti) ili subduralni (ispod dura mater). Ponekad se razvija i difuzni gnojni meningitis ili apsces temporalnog režnja mozga. Kanal facijalnog živca graniči sa unutrašnjim zidom bubne šupljine. Često je zid ovog kanala vrlo tanak i tada upalni gnojni proces srednjeg uha može uzrokovati parezu ili paralizu facijalnog živca.
Sadržaj stražnje lobanjske jame(fossa cratiii posterior) su most i produžena moždina, smještena u prednjem dijelu jame, na kosini, i mali mozak, koji obavlja ostatak jame.
Od sinusa dura mater, koji se nalaze u zadnjoj lobanjskoj jami, najvažniji su poprečni, koji prelaze u sigmoidni sinus, i okcipitalni.
Otvori stražnje lobanjske jame su raspoređeni u određenom nizu. Najprije, na stražnjoj strani piramide temporalne kosti, leži unutrašnji slušni otvor (porus acusticus internus). A.labyrinthi (iz sistema a.basilaris) i kroz njega prolaze nervi - facialis (VII), vestibulocochlearis (VIII), intermedius. Sljedeći u stražnjem smjeru je jugularni foramen (foramen jugulare), kroz čiji prednji dio prolaze nervi - glosopharyngeus (IX), vagus (X) i accessorius Willisii (XI), kroz stražnji dio - v.jugularis interna. Centralni dio stražnje lobanjske jame zauzima veliki okcipitalni foramen (foramen occipitale magnum), kroz koji prolazi produžena moždina sa svojim membranama, aa.vertebrales (i njihovim granama - aa.spinales anteriores et posteriores), plexus venosi vertebrales interni i spinalni korijeni pomoćnog živca (n.accessorius). Sa strane foramena magnuma je foramen canalis hypoglossi, kroz koji prolaze n.hypoglossus (XII) i 1-2 vene, povezujući plexus venosus vertebralis internus i v.jugularis interna. U sigmoidnom žlijebu ili pored njega je v. emissaria mastoidea, koja povezuje okcipitalnu venu i vene vanjske baze lubanje sa sigmoidnim sinusom.
Prijelomi u regiji stražnje lobanjske jame mogu uzrokovati potkožna krvarenja iza uha povezana s oštećenjem sutura mastoideooccipitalis. Ovi prijelomi često ne dovode do vanjskog krvarenja, jer bubna opna ostaje netaknuta. Odliv cerebrospinalne tekućine i oslobađanje čestica medule u zatvorenim prijelomima se ne primjećuju (nema kanala koji se otvaraju prema van).
Unutar stražnje lobanjske jame može se uočiti gnojna lezija sinusa u obliku slova S (sinusni flebitis, sinusna tromboza). Češće se uključuje u gnojni proces kontaktom sa upalom ćelija mastoidnog dela temporalne kosti (gnojni mastoiditis), ali ima i slučajeva prelaska gnojnog procesa u sinus sa oštećenjem unutrašnjeg dela uho (gnojni labirintitis). Tromb koji se razvija u sinusu u obliku slova S može doći do jugularnog foramena i prijeći do lukovice unutrašnje jugularne vene. U tom slučaju ponekad dolazi do zahvatanja u patološki proces IX, X i XI nerava koji prolaze u blizini lukovice (poremećaj gutanja zbog paralize palatinske zavjese i mišića ždrijela, promuklost, otežano disanje i usporavanje puls, konvulzije sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića). Tromboza sinusa u obliku slova S može se proširiti i na transverzalni sinus, koji je anastomozama povezan sa sagitalnim sinusom i sa površinskim venama hemisfere. Stoga stvaranje krvnih ugrušaka u poprečnom sinusu može dovesti do apscesa temporalnog ili parijetalnog režnja mozga.
Gnojni proces u unutrašnjem uhu može uzrokovati i difuznu upalu moždanih ovojnica (gnojni leptomeningitis) zbog prisustva poruke između subarahnoidalnog prostora mozga i perilimfatičkog prostora unutrašnjeg uha. Probijanjem gnoja iz unutrašnjeg uha u stražnju lobanjsku jamu kroz uništeno stražnje lice piramide temporalne kosti može se razviti cerebelarni apsces, koji se često javlja kontaktom i gnojnom upalom stanica mastoidnog nastavka. Nervi koji prolaze kroz porus acusticus internus takođe mogu biti provodnici infekcije iz unutrašnjeg uha.
PRINCIPI HIRURGIJE U LUBANJSKOJ ŠUPLJINI
Punkcija velike okcipitalne cisterne (subokcipitalna punkcija).
Indikacije. Subokcipitalna punkcija se radi u dijagnostičke svrhe radi proučavanja likvora na ovom nivou i uvođenja kiseonika, vazduha ili kontrastnih sredstava (lipiodol i dr.) u veliki rezervoar u svrhu rendgenske dijagnostike (pneumoencefalografija, mijelografija).
U terapijske svrhe, subokcipitalna punkcija se koristi za davanje različitih ljekovitih supstanci.
Priprema i položaj pacijenta. Vrat i donji dio vlasišta se briju, a hirurško polje se tretira kao i inače. Položaj bolesnika - češće ležeći na boku sa jastukom ispod glave tako da su okcipitalna izbočina i spinozni nastavci vratnih i torakalnih pršljenova u liniji. Glava je nagnuta prema naprijed što je više moguće. Time se povećava razmak između luka I vratnog pršljena i ruba foramena magnuma.
Tehnika operacije. Hirurg pipa protuberantiju occipitalis externa i spinozni nastavak drugog vratnog pršljena i na tom području vrši anesteziju mekog tkiva sa 5-10 ml 2% rastvora novokaina. Tačno na sredini udaljenosti između protuberantia occipitalis externa i spinoznog nastavka drugog vratnog pršljena. Posebnom iglom s trnom vrši se injekcija duž srednje linije u kosom smjeru prema gore pod kutom od 45-50° dok se igla ne zaustavi u donjem dijelu okcipitalne kosti (dubina 3,0-3,5 cm). Kada vrh igle dođe do okcipitalne kosti, lagano se povlači unazad, vanjski kraj se podiže i ponovo uvlači duboko u kost. Ponavljajući ovu manipulaciju nekoliko puta, postupno, klizeći duž ljuskica okcipitalne kosti, stižu do njenog ruba, pomiču iglu naprijed, probijaju membranu atlantooccipitalis posterior.
Pojava kapi likvora nakon vađenja mandrana iz igle ukazuje na njegov prolazak kroz gustu atlanto-okcipitalnu membranu i ulazak u veliku cisternu. Kada iz igle uđe tekućina s krvlju, ubod se mora prekinuti. Dubina do koje se igla mora uroniti zavisi od starosti, pola, konstitucije pacijenta. Prosječna dubina uboda je 4-5 cm.
Za zaštitu od opasnosti od oštećenja produžene moždine, na iglu se stavlja posebna gumena mlaznica prema dozvoljenoj dubini uranjanja igle (4-5 cm).
Cisternalna punkcija je kontraindikovana kod tumora koji se nalaze u zadnjoj lobanjskoj jami i u gornjem delu cerviksa kičmene moždine.
Punkcija ventrikula mozga (ventrikulopunktura).
Indikacije. Ventrikularna punkcija se radi u dijagnostičke i terapijske svrhe. Dijagnostička punkcija se koristi za dobijanje ventrikularne tekućine u svrhu njenog proučavanja, za određivanje intraventrikularnog tlaka, za uvođenje kisika, zraka ili kontrastnih sredstava (lipiodol, itd.).
Terapijska ventrikulopunkcija je indikovana ako je neophodno hitno rasterećenje likvora u slučaju simptoma njegove blokade, kako bi se tečnost iz ventrikularnog sistema uklonila na duže vrijeme, tj. za dugotrajnu drenažu likvora, kao i za uvođenje lijekova u ventrikule mozga.
Punkcija prednjeg roga lateralne komore mozga
Za orijentaciju, prvo nacrtajte srednju liniju od mosta nosa do potiljka (odgovara sagitalnom šavu) (slika 7A,B). Zatim se povlači linija koronalnog šava, koja se nalazi 10-11 cm iznad supercilijarnog luka. Od preseka ovih linija, 2 cm sa strane i 2 cm ispred koronalnog šava, označene su tačke za kraniotomiju. Paralelno sa sagitalnim šavom izvodi se linearni rez mekih tkiva dužine 3-4 cm. Pokostnica se eksfolira raspatorom i buši se rupa u čeonoj kosti rezačem na predviđenom mjestu. Nakon čišćenja ivica rupe u kosti oštrom kašikom, oštrim skalpelom se u avaskularnom području pravi rez dužine 2 mm u dura mater. Kroz ovaj rez se koristi posebna tupa kanila sa rupama na stranama za punkciju mozga. Kanila se napreduje striktno paralelno sa većim falciformnim nastavkom sa nagibom u pravcu biaurikularne linije (uslovna linija koja povezuje oba slušna kanala) do dubine od 5-6 cm, što se uzima u obzir na skali odštampanoj na površine kanile. Kada se dostigne potrebna dubina, hirurg prstima dobro fiksira kanilu i iz nje vadi mandrinu. Obično je tečnost providna i izlučuje se retkim kapima. Kod vodene kapi mozga, cerebrospinalna tečnost ponekad teče u mlazu. Nakon uklanjanja potrebne količine likvora, kanila se uklanja i rana se čvrsto šije.
|
|
|
|
Rice. 7. Shema punkcije prednjih i stražnjih rogova lateralne komore mozga.
A - lokacija otvora za bušenje u odnosu na koronalni i sagitalni šav izvan projekcije sagitalnog sinusa;
B - igla je provučena kroz rupu na dubini od 5-6 cm u pravcu biaurikularne linije;
C - lokacija otvora za bušenje u odnosu na srednju liniju i nivo potiljka (smjer hoda igle je naznačen u okviru);
D - igla je provučena kroz rupu u zadnji rog lateralne komore. (Iz: Gloomy V.M., Vaskin I.S., Abrakov L.V. Operativna neurohirurgija. - L., 1959.)
Punkcija stražnjeg roga lateralne komore mozga
Operacija se izvodi po istom principu kao i punkcija prednjeg roga lateralne komore (sl. 7 C, D). Prvo se postavlja tačka koja se nalazi 3-4 cm iznad okcipitalnog buffa i 2,5-3,0 cm od srednje linije lijevo ili desno. Zavisi koja se komora planira probušiti (desna ili lijeva).
Nakon što je napravljena rupa na naznačenoj točki, dura mater se secira na kratkoj udaljenosti, nakon čega se kanila ubacuje i napreduje naprijed za 6-7 cm u smjeru zamišljene linije koja prolazi od mjesta injekcije do gornje vanjske rub orbite odgovarajuće strane.
Zaustavite krvarenje iz venskih sinusa.
Kod prodornih rana lubanje ponekad se opaža opasno krvarenje iz venskih sinusa dura mater, najčešće iz gornjeg sagitalnog sinusa, a rjeđe iz transverzalnog sinusa. U zavisnosti od prirode povrede sinusa, koriste se različite metode zaustavljanja krvarenja: tamponada, šivanje i ligacija sinusa.
Tamponada gornjeg sagitalnog sinusa.
Izvodi se primarna hirurška obrada rane, pri čemu se u kosti napravi dovoljno široka (5-7 cm) rupa od bradavica tako da se vide intaktna područja sinusa. Kada dođe do krvarenja, rupa u sinusu se pritisne tamponom. Zatim uzimaju dugačke trake od gaze, koje se metodično polažu u naborima preko mjesta krvarenja. Tamponi se ubacuju na obje strane mjesta ozljede sinusa, polažući ih između unutrašnje ploče kosti lubanje i dura mater. Tamponi pritiskaju gornji zid sinusa na donji, što dovodi do njegovog kolapsa i nakon toga formiranja krvnog ugruška na ovom mjestu. Brisevi se uklanjaju nakon 12-14 dana.
Kod malih defekata na vanjskom zidu venskog sinusa, rana se može zatvoriti komadom mišića (na primjer temporalnim) ili pločom galea aponeurotica, koji se zašije zasebnim čestim ili, bolje, kontinuiranim šavovima na duru. mater. U nekim slučajevima moguće je zatvoriti sinusnu ranu režnjem izrezanom iz vanjskog sloja dura mater prema Burdenku. Nametanje vaskularnog šava na sinus moguće je samo uz male linearne rupture njegovog gornjeg zida.
Ako gore navedenim metodama nije moguće zaustaviti krvarenje, oba kraja sinusa se vežu jakim svilenim ligaturama na veliku okruglu iglu.
Ligacija gornjeg sagitalnog sinusa.
Privremeno zadržavajući krvarenje pritiskom kažiprstom ili štapićem, brzo proširite defekt na kosti kliještima tako da gornji uzdužni sinus bude dovoljno otvoren. Nakon toga, 1,5-2,0 cm od srednje linije, dura mater se incizira sa obe strane paralelno sa sinusom napred i nazad od mesta povrede. Kroz ove rezove debelom, strmo zakrivljenom iglom do dubine od 1,5 cm provlače se dvije ligature i sinus se ligira. Zatim podvezite sve vene koje se ulivaju u oštećeno područje sinusa.
Oblačenje a. meningea media.
Indikacije. Zatvorene i otvorene ozljede lubanje, praćene ozljedom arterije i formiranjem epiduralnog ili subduralnog hematoma.
Projekcija grana srednje meningealne arterije određena je na osnovu Krenlein sheme. Prema općim pravilima trepanacije lubanje, u temporalnoj regiji (na oštećenoj strani) izrezuje se kožno-aponeurotični režanj u obliku potkovice s bazom na zigomatskom luku i skalpira na dolje. Nakon toga se unutar kožne rane secira periost, rezačem se izbuši nekoliko rupa u sljepoočnoj kosti, formira se mišićno-koštani režanj koji se lomi u bazi. Brisevi uklanjaju krvne ugruške i traže krvarenje. Nakon što pronađu mjesto oštećenja, hvataju arteriju iznad i ispod rane s dvije stezaljke i vežu je s dvije ligature. U prisustvu subduralnog hematoma, secira se dura mater, krvni ugrušci se pažljivo uklanjaju mlazom fiziološke otopine, šupljina se drenira i provodi hemostaza. Na dura mater se postavljaju šavovi. Režanj se postavlja na mjesto i rana se šije u slojevima.
Teorijska pitanja za lekciju:
1. Unutrašnja površina baze lubanje.
2. Školjke mozga.
3. Venski sinusi dura mater.
4. Kraniocerebralna topografija.
5. Klinika fraktura baze lobanje.
6. Hirurške intervencije na unutrašnjim strukturama kranijalne šupljine: indikacije, anatomska opravdanost, tehnika.
Praktični dio lekcije:
1. Biti u stanju odrediti glavne orijentire i granice baze lobanje.
2. Savladati konstrukciju sheme kranijalne topografije Krenleina i odrediti projekciju intrakranijalnih formacija (sulci, srednja meningealna arterija).
Pitanja za samokontrolu znanja
1. Navedite granice i orijentire baze lobanje.
2. Od čega se formiraju prednja, srednja i stražnja lobanjske jame?
3. Koje su "slabe tačke" baze lobanje?
4. Koliki je odnos dura mater prema kostima svoda i baze lobanje?
5. Koji sinusi dura mater pripadaju sinusima svoda i baze lobanje?
6. Kako je veza venskih sinusa sa ekstrakranijalnim venama?
7. Koje su karakteristike distribucije prirode hematoma u međuljušnim prostorima?
8. Koja je svrha Kreinleinove sheme kraniocerebralne topografije?
Rice. 22. Brazde i zavoji na gornjoj bočnoj površini.
1. centralni brazd (Rolandov)
2. precentralni sulkus i girus
3. gornji frontalni sulkus i girus
4. srednji frontalni girus
5. donji frontalni sulkus i girus
6. guma
7. trouglasti dio
8. orbitalna površina
9. postcentralni bor. i gyrus
10. intraparijetalni sulkus
11. gornja parijetalna lobula
12. donja parijetalna lobula
13. supramarginalni vijug (supramarginalni)
14. ugaoni girus
15. bočna brazda (Silviev)
16. gornji temporalni sulkus i girus
17. srednji temporalni girus
18. donji temporalni sulkus i girus 
Rice. 23. Brazde i konvolucije na medijalnoj površini
19. corpus callosum i njegova brazda
20. siva tvar corpus callosum
21. subkalcificirano polje
22. paraterminalni girus
23. remen bor. i gyrus
24. isthmus cingularnog vijuga
25. hipokampalni sulkus (zupčasti girus)
26. paracentralni lobula
27. precuneus
28. klin
29. parijetookcipitalni sulkus
30. brazda
31. jezični girus
32. parahipokampalni sulkus i girus
33. kuka
34. nosna brazda
35. medijalni temporookcipitalni
36. lateralni temporookcipitalni girus
37. temporoccipitalni sulkus
Korteks hemisfera prekriven je brazdama i zavojima ( , , ). Razlikujte najdublje primarne brazde, koje dijele hemisfere u režnjeve. Lateralni brazd (Sylvieva) odvaja frontalni režanj od temporalnog, centralni sulkus (Roland) - frontalni od parijetalnog. Parietalno-okcipitalni sulkus nalazi se na medijalnoj površini hemisfere i razdvaja parijetalni i okcipitalni režnjevi; na superolateralnoj površini nema jasne granice između ovih režnjeva.
Na medijalnoj površini nalazi se cingularni sulkus, koji prelazi u sulkus hipokampusa, koji ograničava olfaktorni mozak od ostalih režnjeva.Sekundarne brazde su manje duboke, dijele režnjeve na zavoje i nalaze se izvan istoimenih zavoja. Tercijarne (bezimene) brazde daju vijugama individualan oblik, povećavaju površinu njihovog korteksa.
U dubini bočnog žlijeba () nalazi se otočni režanj. Sa tri strane je okružena kružnom brazdom, površina mu je razvedena brazdama i zavojima. Funkcionalno, insula je povezana s olfaktornom medulom.
Fig.24. Brazde i konvolucije donje površine moždanih hemisfera
1. olfaktorni žlijeb
2. direktni girus
3. orbitalne brazde
4. orbitalna vijuga (varijabilna)
5. donji temporalni sulkus
6. parahipokampalni (kolateralni) sulkus
7. parahipokampalni vijug
8. temporookcipitalni sulkus
9. brazda
