Algoritam trbušnih udaraljki. Perkusija abdomena u ležećem položaju

Metode fizikalnog pregleda bolesnika sa bolestima gastrointestinalnog trakta - pregled, palpacija abdomena, perkusija, auskultacija.

Pregled pacijenta

Pregled pacijenata sa bolestima gastrointestinalnog trakta ( gastrointestinalnog trakta) omogućava vam da identificirate mršavljenje, bljedilo, hrapavost i smanjenje turgora kože kod malignih tumora želuca i crijeva. Ali kod većine pacijenata sa bolestima želuca nema vidljivih manifestacija. Prilikom pregleda usne šupljine kod pacijenata s akutnim i kroničnim oboljenjima želuca i crijeva otkriva se bijeli ili smeđi premaz na jeziku. Kod bolesti praćenih atrofijom sluznice želuca i crijeva, sluznica jezika postaje glatka, bez papila („lakirani jezik“). Ovi simptomi su nespecifični, ali odražavaju patologiju želuca i crijeva.

Pregled abdomena počinje tako što pacijent leži na leđima. Utvrditi oblik i veličinu abdomena, respiratorne pokrete trbušne stijenke i prisutnost peristaltike želuca i crijeva. Kod zdravih ljudi je ili donekle uvučen (kod asteničara) ili blago izbočen (kod hipersteničara). Teška retrakcija se javlja kod pacijenata sa akutnim peritonitisom. Značajno simetrično povećanje abdomena može biti uz nadimanje (napuhavanje) i nakupljanje slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini (ascites). Gojaznost i ascites se na neki način razlikuju. Kod ascitesa koža na trbuhu je tanka, sjajna, bez nabora, pupak strši iznad površine trbuha. Kod gojaznosti koža na trbuhu je mlohava, sa naborima, pupak je uvučen. Asimetrično povećanje abdomena javlja se s naglim povećanjem jetre ili slezene.

Respiratorni pokreti trbušnog zida su dobro definisani pri pregledu abdomena. Njihovo potpuno odsustvo je patološko, što najčešće ukazuje na difuzni peritonitis, ali može biti i kod upale slijepog crijeva. Peristaltika želuca može se otkriti samo kod pilorične stenoze (kancerogene ili cicatricijalne), crijevna motiliteta - kod suženja crijeva iznad opstrukcije.

Palpacija abdomena

Trbuh je dio tijela, to je trbušna šupljina u kojoj se nalaze glavni unutrašnji organi (želudac, crijeva, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, jetra, slezina, pankreas, žučna kesa). Koriste se dvije metode palpacije abdomena: površinska palpacija i metodička duboka, klizna palpacija prema V.V. Obrazcov i N.D. Strazhesko:

• Površnom (približnom i komparativnom) palpacijom otkriva se napetost mišića trbušne stijenke, lokalizacija boli i povećanje nekog od trbušnih organa.
• Duboka palpacija se koristi za razjašnjavanje simptoma utvrđenih površnom palpacijom i za otkrivanje patološkog procesa u jednom ili grupi organa. Prilikom pregleda i palpacije abdomena preporučuje se korištenje shema kliničke topografije abdomena.

Princip metode površinske palpacije

Palpacija se vrši blagim pritiskom sa ravnim prstima na palpirajuću ruku koja se nalazi na trbušnom zidu. Pacijent leži na leđima na krevetu sa niskim uzglavljem. Ruke ispružene uz tijelo, svi mišići trebaju biti opušteni. Doktor sjedi desno od pacijenta, kojeg se mora upozoriti da ga obavijesti o nastanku i nestanku bola. Započnite približnu palpaciju od lijeve ingvinalne regije. Zatim se palpirajuća šaka prenosi 4-5 cm više nego prvi put i dalje u epigastričnu i desnu ilijačnu regiju.

Uz uporednu palpaciju, studije se izvode u simetričnim područjima, počevši od lijeve ilijačne regije, u sljedećem nizu: ilijačna regija lijevo i desno, paraumbilikalna regija lijevo i desno, bočni abdomen lijevo i desno , hipohondrij lijevo i desno, epigastrična regija lijevo i desno od bijelih trbušnih linija. Površna palpacija završava proučavanjem bijele linije abdomena (prisutnost kile bijele linije trbuha, divergencija trbušnih mišića).

Kod zdrave osobe, uz površinsku palpaciju abdomena, bol se ne javlja, napetost mišića trbušnog zida je neznatna. Jaka difuzna bol i napetost mišića po cijeloj površini abdomena ukazuje na akutni peritonitis, ograničenu lokalnu bolnost i napetost mišića u ovom području - na akutni lokalni proces (holecistitis - u desnom hipohondriju, upalu slijepog crijeva - u desnoj ilijačnoj regiji itd. ). Kod peritonitisa otkriva se simptom Shchetkin-Blumberga - pojačana bol u trbuhu uz brzo uklanjanje palpirajuće ruke s trbušnog zida nakon laganog pritiska. Pri tapkanju prstom po trbušnom zidu može se ustanoviti lokalna bolnost (Mendelov simptom). Shodno tome, lokalna zaštitna napetost trbušnog zida (Glinčikovljev simptom) često se nalazi u bolnom području.

Mišićna zaštita kod čira na dvanaestopalačnom crevu i piloriku obično se određuje desno od srednje linije u epigastričnom predelu, kod čira manje zakrivljenosti želuca - u srednjem delu epigastrične regije, a kod srčanog ulkusa - u njegovom najgornjem delu. presek na ksifoidnom nastavku. Prema naznačenim područjima boli i zaštite mišića, otkrivaju se zone hiperestezije kože Zakharyin-Geda.

Principi duboke klizne palpacije

Prsti palpirajuće ruke, savijeni u drugom falangealnom zglobu, postavljaju se na trbušni zid paralelno sa ispitivanim organom i nakon dobijanja površinskog kožnog nabora, koji je kasnije neophodan za klizni pokret šake, izvodi se u dubina trbušne šupljine zajedno sa kožom i nije ograničena napetošću kože, duboko se uroni tokom izdisaja u trbušnu šupljinu. Ovo se mora raditi polako, bez naglih pokreta za 2-3 udisaja i izdisaja, držeći postignuti položaj prstiju nakon prethodnog izdisaja. Prsti su uronjeni u stražnji zid tako da su njihovi krajevi smješteni prema unutra od opipljivog organa. U sljedećem trenutku liječnik traži od pacijenta da zadrži dah dok izdiše i vrši klizni pokret rukom u smjeru okomitom na uzdužnu osu crijeva ili ivicu želuca. Prilikom klizanja, prsti zaobilaze dostupnu površinu organa. Odredite elastičnost, pokretljivost, bolnost, prisutnost brtvila i gomoljastost na površini organa.

Redoslijed duboke palpacije: sigmoidni kolon, cekum, poprečni kolon, želudac, pilorus.

Palpacija sigmoidnog kolona

Desna ruka je postavljena paralelno sa osom sigmoidnog kolona u lijevoj ilijačnoj regiji, skuplja se kožni nabor ispred prsta, a zatim, prilikom izdisaja pacijenta, kada se trbušni pritisak opusti, prsti postepeno tonu. u trbušnu šupljinu, dostižući njen zadnji zid. Nakon toga, bez otpuštanja pritiska, ruka doktora klizi uz kožu u smjeru okomitom na osu crijeva i kotrlja ruku po površini crijeva zadržavajući dah. Kod zdrave osobe, sigmoidni kolon je palpabilan u 90% slučajeva u obliku glatkog, gustog, bezbolnog i ne kruljajućeg cilindra debljine 3 cm sa mezenterijem. Sa akumulacijom gasova i tečnog sadržaja, primećuje se kruljenje.

Palpacija cekuma

Šaka se postavlja paralelno sa osom cekuma u desnoj ilijačnoj regiji i vrši se palpacija. Cekum se palpira u 79% slučajeva u obliku cilindra, debljine 4,5-5 cm, glatke površine; bezbolan je i nepomičan. U patologiji, crijevo je izuzetno pokretljivo (kongenitalno produženje mezenterija), nepokretno (u prisustvu adhezija), bolno (sa upalom), gusto, gomoljasto (sa tumorima).

Palpacija poprečnog kolona

Palpacija se vrši s dvije ruke, odnosno metodom bilateralne palpacije. Obje šake se postavljaju u nivou pupčane linije duž vanjske ivice rectus abdominis mišića i vrši se palpacija. Kod zdravih ljudi, poprečni kolon se palpira u 71% slučajeva u obliku cilindra debljine 5-6 cm, koji se lako pomiče. U patologiji, crijevo je palpirano gusto, skupljeno, bolno (sa upalom), kvrgavo i gusto (sa tumorima), oštro tutnjavo, povećanog promjera, mekano, glatko (sa suženjem ispod).

Palpacija stomaka

Palpacija stomaka predstavlja velike poteškoće, kod zdravih ljudi moguće je palpirati veliku krivinu. Prije palpacije veće zakrivljenosti želuca potrebno je auskultom perkusijom ili auskultoafrikacijom odrediti donju granicu želuca.

• Auskultne udaraljke izvodi se na sljedeći način: iznad epigastrične regije se postavlja fonendoskop i istovremeno se izvodi tiha perkusija jednim prstom u smjeru radijalno od stetofonendoskopa ili, obrnuto, prema stetoskopu. Granica želuca se nalazi na slušanju glasnog zvuka.
• Auskultna afrikacija- perkusija se zamjenjuje laganim povremenim klizanjem po koži abdomena. Normalno, donja granica želuca je određena 2-3 cm iznad pupka. Nakon određivanja donje granice želuca ovim metodama, koristi se duboka palpacija: ruka sa savijenim prstima stavlja se na područje donje granice želuca duž bijele linije trbuha i vrši se palpacija. Osjeća se velika zakrivljenost želuca u obliku "rola" koji se nalazi na kičmi. U patologiji se utvrđuje spuštanje donje granice želuca, bol pri palpaciji veće zakrivljenosti (uz upalu, peptički ulkus), prisutnost guste formacije (tumori želuca).

Palpacija pilorusa

Palpacija pylorusa se vrši duž simetrale ugla kojeg čine bijela linija trbuha i pupčana linija, desno od bijele linije. Desna ruka sa blago savijenim prstima stavlja se na simetralu naznačenog ugla, skuplja se kožni nabor u pravcu bijele linije i vrši se palpacija. Vratar se palpira u obliku cilindra, mijenjajući njegovu konzistenciju i oblik.

Abdominalne perkusije

Vrijednost perkusije u dijagnostici bolesti želuca je mala.

Pomoću nje možete odrediti prostor Traube (područje bubnjića lijevo u donjem dijelu grudnog koša, zbog zračnog mjehurića fundusa želuca). Povećava se sa značajnim povećanjem sadržaja vazduha u želucu (aerofagija). Perkusija vam omogućava da utvrdite prisustvo slobodne i encistirane tečnosti u trbušnoj šupljini.

Kada je pacijent na leđima, izvodi se tiha perkusija od pupka prema bočnim dijelovima trbuha. Iznad tečnosti, ton udaraljki postaje tup. Kada se pacijent okrene na bok, slobodna tekućina se pomiče na donju stranu, a iznad gornje strane tupi zvuk prelazi u timpanični. Inkapsulirana tečnost se pojavljuje sa peritonitisom ograničenim adhezijama. Iznad njega, tokom udaraljki, određuje se tupi udarni ton, koji ne mijenja lokalizaciju pri promjeni položaja.

Auskultacija gastrointestinalnog trakta

Auskultaciju gastrointestinalnog trakta treba provesti prije duboke palpacije, jer potonja može promijeniti peristaltiku. Slušanje se izvodi tako da pacijent leži na leđima ili stoji na nekoliko tačaka iznad želuca, iznad debelog i tankog crijeva. Normalno se čuje umjerena peristaltika, nakon jela, ponekad ritmični šumovi crijeva. Iznad uzlaznog dijela debelog crijeva normalno se čuje kruljenje, iznad silaznog dijela - samo uz dijareju.

S mehaničkom opstrukcijom crijeva, peristaltika se povećava, s paralitičkom opstrukcijom naglo slabi, s peritonitisom nestaje. U slučaju fibrinoznog peritonitisa, tokom respiratornih pokreta pacijenta može se čuti trljanje peritoneuma. Auskultacijom ispod ksifoidnog nastavka u kombinaciji sa perkusijom (auskulto-perkusija) i laganim kratkim trljanjem prsta istraživača preko kože pacijentovog abdomena duž radijalnih linija do stetoskopa može se grubo odrediti donja granica želuca.

Od auskultativnih fenomena koji karakteriziraju zvukove koji nastaju u želucu, treba istaknuti buku prskanja. Poziva se u ležećem položaju bolesnika uz pomoć brzih kratkih udaraca polusavijenim prstima desne ruke u epigastričnu regiju. Pojava zvuka prskanja ukazuje na prisustvo gasova i tečnosti u želucu. Ovaj simptom postaje važan ako se utvrdi 6-8 sati nakon jela. Tada se sa dovoljnim stepenom verovatnoće može pretpostaviti piloroduodenalna stenoza.

Nakon pregleda abdomena, poželjno je izvršiti ne palpaciju, već njegovu perkusiju, posebno u slučajevima kada su pregledom otkrivena odstupanja kao što su povećanje volumena abdomena, asimetrija, nesudjelovanje trbuha u činu disanja. , izbočina nekog odjela. Potreba za perkusijom prije palpacije je važna jer daje vrlo vrijedne indikativne informacije o stanju trbušnih organa.

Abdominalna perkusija otkriva:

• stepen prozračnosti šupljih organa (želudac, tanko i debelo crijevo);
• približne ili tačne dimenzije šupljih organa,
• tačne dimenzije organa bez zraka (jetra, slezena, uvećana maternica, žučna kesa), kao i položaj njihovih granica u odnosu na uslovne linije abdomena;
• mogući uzrok povećanja abdomena, za razlikovanje nadutosti (nadutavanja) od ascitesa i povećanja abdomena zbog masnih naslaga (debeli trbušni zid, uvećan omentum), velike cistične formacije (cista pankreasa, jajnika) ili značajno uvećanog neki organ. U zavisnosti od predstojećih zadataka, koriste se različite vrste udaraljki (Sl. 377):
• za određivanje stepena prozračnosti šupljih organa, prisustva slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, za određivanje veličine organa bez vazduha, veličine tumora i cista - prvo se koristi klasična osrednja glasna, a zatim tiha perkusija,
• za određivanje veličine šupljih organa najslabija direktna perkusija prema F.G. Yanovskot - nanosi se udarac pulpom (jastučićem) srednjeg prsta desne ruke na površinu ziva.

Rice. 377. Tehnika perkusije abdomena.
A - osrednje udaraljke, B - u neposrednoj blizini! venske perkusije
prema F.G. Yanovsky.

Položaj bolesnika zavisi i od zadataka perkusije, obično se izvodi u ležećem položaju pacijenta, a samo da bi se utvrdio stepen pomaka nekih organa (jetra, želudac) i da bi se otkrio ascites, radi se perkusija u pacijentovom predelu. sjedeći položaj, na boku, u položaju koljena i lakta.

Perkusija abdomena počinje određivanjem prirode perkusionog zvuka preko simetričnih područja abdomena (slika 378).

Rice. 378. Šema tri stadijuma perkusije abdomena.
1 - upoređuju se lijeva i desna polovina trbuha, perkusije se izvode odozgo prema dolje;
2 - upoređuju se gornja i donja polovina trbuha, perkusije se izvode odozgo prema dolje;
3 - upoređuju se lijevi i desni bokovi trbuha, perkusija se izvodi od bijele linije.

Plesimetarski prst je postavljen po dužini abdomena duž srednjeklavikularne linije, prvo na rubu obalnog luka s lijeve i desne strane, zatim u nivou pupka, zatim u nivou prednjih ilijačnih bodlji. Nakon toga se uspoređuje priroda perkusionog zvuka preko gornje i donje polovice trbuha.

Položaj prsta plesimetra je isti, perkusija se izvodi duž prednje srednje linije, odnosno duž bijele linije trbuha, od xiphoidnog procesa do maternice. Procjenjujući perkusioni zvuk epigastrijuma, mora se uzeti u obzir da se u njegovom gornjem dijelu nalazi lijevi režanj jetre, koji daje tup zvuk, a ispod njega je želudac koji daje timpanijski zvuk.

Zatim morate provesti komparativnu perkusiju od pupka do bokova trbuha. Sredina prsta plessimetra se postavlja na pupak duž bijele linije, perkusija se izvodi u bočnom smjeru do nivoa srednje aksilarne linije. Prvo se može perkutirati jednu, a zatim drugu stranu, upoređujući rezultate. Normalno, timpanitis prelazi u tup zvuk, obično sa nivoa prednje aksilarne linije.

Komparativna perkusija abdomena, kao i uporedna perkusija pluća, izvodi se prvo glasnom, a zatim tihom perkusijom. Kod zdrave osobe perkusijom abdomena se javlja umjeren timpanični zvuk zbog gasova u želucu i crijevima, viši je iznad crijeva nego iznad želuca. Međutim, ovu razliku nije uvijek lako uhvatiti, posebno za početnike. Na lijevoj strani u rebrnom luku timpanitis je glasniji nego desno zbog mjehurića želuca, zvuk u ilijačnim regijama zavisi od količine plina u cekumu i uzlaznom debelom crijevu, u silaznom i sigmoidnom kolonu, a takođe i na količinu gasova u tankom crevu.

Perkusioni zvuk preko abdomena je veoma nedosledan. Zvuk bubnjeva može biti neznatan (tupo-bubanj) pa čak i nestati zbog dugotrajnog gladovanja, nakon klistiranja za čišćenje, dijareje. Iznad želuca i crijeva timpanitis nestaje kada su ti organi puni (bogata hrana, zatvor).

Provođenjem perkusije abdomena kako bi se odredile veličine, granice bezzračnih organa i tumorskih formacija, kao i za otkrivanje ascitesa, potrebno je prijeći od bubnjića na tupi zvuk. To je ranije zabilježeno u proučavanju pluća i srca - perkusija je izvedena od jasnog plućnog zvuka do tupog. Položaj prsta plesimetra je uvijek paralelan s rubom organa ili očekivanim nivoom tekućine.

Perkusioni zvuk preko abdomena u patologiji

U patologiji, perkusioni zvuk iznad abdomena varira ovisno o prirodi bolesti.

Oštar porast timpanitisa, povećanje njegovog tonusa (visoki timpanitis) na cijeloj površini trbuha bilježi se nadimanjem uzrokovanom kršenjem prehrane, upotrebom nekvalitetnih proizvoda, s zatvorom, poremećenom prohodnošću crijeva.

Kod difuznog peritonitisa zbog pareze crijeva, slabljenja tonusa crijeva timpanitis će biti nizak.

Razvoj adhezija, boranje mezenterija kod tuberkuloznog peritonitisa dovodi do pojave " karirani timpanitis» iznad trbušne duplje.

Uobičajeni timpanitis nad cijelim abdomenom, uključujući i preko jetre, opaža se nneumperitoneum (unošenje zraka ili kisika u trbušnu šupljinu).

Izražen lokalni timpanitis javlja se kod oticanja ograničenog dijela gastrointestinalnog trakta. Tako je moguć značajniji timpanitis u epigastriju uz nadimanje želuca (aerofagija, fermentacija i propadanje prehrambenih masa u želucu uz lošu evakuaciju i poremećenu sekretornu funkciju želuca). Sličan timpanitis u epigastriju pojavljuje se s oštrim oticanjem poprečnog kolona. Isti timpanitis se opaža kod perforiranog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, zrak iz želuca ulazi u trbušnu šupljinu i akumulira se u epigastriju i iznad jetre.

Timpanitis desno ili lijevo u ilijačnim regijama zbog oticanja cekuma i ascendentnog debelog crijeva, odnosno silaznog i sigmoidnog kolona, ​​koje nastaje zbog pojačane fermentacije i propadanja sadržaja ili poremećene evakuacije (grč, atonija, adhezije, otok, kompresija crijeva, gliste).

Timpanitis oko pupka i posebno ispod pupka obično uzrokovano oticanjem tankog crijeva. Oticanje pojedinačnih crijeva s djelomičnom opstrukcijom može uzrokovati metalni timpanitis.

Tup ili tup zvuk na cijeloj površini abdomena opaženo s masnim zadebljanjem trbušnog zida ili njegovim edemom, kao i na prazan želudac i crijeva kao rezultat povraćanja, proljeva, dugotrajnog gladovanja. Prisutnost tupog zvuka u kombinaciji s povećanjem volumena trbuha ili promjenom njegovog oblika (sferični oblik trbuha s izbočenim naprijed ili spuštenim donjim dijelom u stojećem položaju ili "žablji" trbuh u ležeći položaj) ukazuje na ascites, odnosno nakupljanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji.

Količina tečnosti u peritonealnom prostoru može biti različita, pa je stepen i prevalencija perkusione tuposti i timpanitisa različit. Što je više slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, to je veća površina tupog zvuka, a manja površina bubnjića, i obrnuto. Sa vrlo velikim izljevom timpanitis nestaje, a tupost će se odrediti svuda.

Tehnike abdominalnih udaraljki

Neophodno je poznavanje perkusionih tehnika za određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, a to su sledeće.

Studija se izvodi u različitim položajima pacijenta - na leđima, sa strane, stojeći, u položaju koljena i lakta(Sl. 379).

Rice. 379. Perkusijsko određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji u različitim položajima pacijenta

To je zbog činjenice da se slobodna tekućina lako kreće u trbušnoj šupljini i, zbog gravitacije, zauzima niža mjesta.

Crijeva koja sadrže plinove, istovremeno iskače i može se pojaviti tup zvuk umjesto postojećeg timpanitisa.

Kod zdrave osobe u peritonealnoj vrećici nema više od 10-12 ml tečnosti. Njegova akumulacija u velikim količinama bilježi se kod ekstremnog stepena kardiovaskularne insuficijencije, portalne hipertenzije (otežano odljev krvi u sistemu portalne vene), kod peritonitisa tuberkuloznog, reumatskog porijekla, kod malignih tumora, alimentarne distrofije, kompresije torakalnog dijela. limfni kanal. Količina tečnosti može doseći 30 litara, češće 6-10 litara.

Minimalna količina tečnosti u trbušnoj duplji, po kojoj se perkusno prepoznaje, oko 1 litar. Ponekad je u položaju koljena i lakta moguće odrediti manju količinu tečnosti. U vertikalnom položaju, udarna tečnost se zahvata od 1,5 litara ili više.

Sa malom količinom tečnosti lokaliziran je na nagnutim mjestima, u donjim bočnim dijelovima trbuha. Njen gornji nivo je uvek horizontalan i menja se kada se promeni položaj pacijenta. U položaju pacijenta na leđima tečnost se nakuplja u bokovima trbuha, u položaju na boku - u donjem boku, u stojećem položaju - u donjem dijelu trbuha, u položaju koljena i lakta - u pupka, gdje će se umjesto uobičajenog timpanitisa utvrditi tupost.

Sa velikom količinom tečnosti u horizontalnom položaju pacijenta, tekućina u trbušnoj šupljini je ravnomjerno raspoređena, crijevne petlje izlaze i lokalizirane su u blizini prednjeg trbušnog zida. Bočne strane stomaka su ispupčene, rastegnute, stomak izgleda spljošten. Određivanje slobodne tečnosti u ležećem položaju pacijenta.

Počinju udaraljke od pupka prst plessimetra se po dužini postavlja na bijelu liniju trbuha tako da je srednja falanga iznad pupka.Dalje se u procesu perkusije kreće u pravcu jednog od bokova, prvog pregledava se strana pa druga. Prijelaz timpanitisa u tupi zvuk označen je na koži etiketom. Normalno, s lijeve i desne strane, tupi zvuk se određuje od prednje aksilarne linije i dalje. Ranija pojava tupog zvuka s obje strane, odnosno pomicanje granica tuposti prema pupku, ukazuje na vjerovatnoću nakupljanja slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

Perkusija abdomena sa pacijentom u ležećem položaju. Plesimetar prsta se postavlja duž srednje ili prednje aksilarne linije gornjeg boka u nivou pupka. Na udaraljkama se pomiče na suprotni bok. Normalno, timpanitis se određuje iznad gornjeg boka. Ako je u boku bilo slobodne tekućine, onda će zbog gravitacije potonuti prema dolje, a umjesto tuposti, ovdje će se odrediti i timpanijski zvuk, a nivo tuposti iznad donjeg boka će se podići do pupka ili više. Zatim se slična studija provodi u položaju pacijenta na drugoj strani. Određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini u vertikalnom položaju pacijenta. Perkusija se izvodi od epigastriuma do pubičnog zgloba, prvo duž prednje srednje linije, zatim duž srednje-klavikularnih linija. Pesimetar za prste je postavljen horizontalno. Normalno, kao što je već spomenuto, bubanj ili tupo-timpanijski zvuk obično se određuje iznad abdomena. Ukoliko postoji slobodna tečnost u trbušnoj šupljini u vertikalnom položaju pacijenta, ona će se spustiti sa bokova i utvrdiće se tupost sa horizontalnim nivoom iznad hipogastrija. Prijelaz pacijenta iz vertikalnog u horizontalni položaj dovodi do nestanka tuposti nad hipogastrijem. Prilikom provođenja ove studije, bolje je koristiti direktne udaraljke prema F.G. Jankovskog, kao najosetljivijeg. Definicija slobodnog abdomena.

Određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini u koleno-laktnom položaju pacijenta. Pacijent se postavlja na kruti kauč tako da mu se može pristupiti s obje strane. Perkusija se izvodi u nivou pupka od prednje aksilarne linije prema pupku naizmjenično sa svake strane. Prst plesimetra je postavljen duž identifikacionih linija. Normalno se u pupčanoj regiji u bilo kojem položaju bolesnika utvrđuje bubanj ili zatupljen-timpanijski zvuk.U koleno-laktnom položaju, u prisustvu slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, ona se akumulira u predelu prednje trbušne duplje. zid na pupku, kao najviseniji deo, koji se perkusionalno manifestuje pojavom tupog zvuka u ovom predelu. Kod opuštenog trbuha u koleno-lakatnom položaju pacijent se mora dodatno perkusirati od mesnog nastavka do pupka i od maternice do pupka.

Promjena položaja pacijenta od koljena-lakta do horizontale na leđima ili do okomitog dovode do nestanka tuposti u pupku i pojave timpanitisa, što potvrđuje prisustvo ascitesa.

Konačno možete proveriti prisustvo ili odsustvo slobodne tečnosti u trbušnoj duplji metodom ljuljanja (Sl. 380).

Rice. 380. Određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji metodom oscilovanja
A - položaj ruku doktora i asistenta;
B - poprečni presjek trbušne šupljine sa ascitesom, udarni val se dobro širi kroz tekućinu. Talas koji ide duž trbušnog zida se gasi na barijeri.

Ova metoda je posebno informativna za umjerene i velike količine tekućine. Studija se provodi u vertikalnom i torzoalnom položaju pacijenta. U vertikalnom položaju, doktor sjedi na stolici okrenut prema subjektu. Lijeva ruka sa palmarnom površinom čvrsto je postavljena na desni bočni donji abdomen pacijenta, a vršcima tri prsta desne ruke ljekar zadaje lagane trzajne udarce po bočnom zidu trbuha s lijeve strane u simetričnom nivou.

• U prisustvu slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini nakon svakog udarca, lijeva ruka doktora osjeća pritisak. To je zbog dobre provodljivosti oscilatornih kretanja tekućine.
• U nedostatku slobodne tečnosti, oscilacije se brzo gase od strane crijeva i lijeva ruka doktora ne osjeća udarce.

Međutim, oscilatorni pokreti od udarca mogu se širiti i duž trbušnog zida, posebno kada je zadebljan zbog sala ili kada gubi tonus, sa mlohavim trbušnim zidom. Vibracije trbušnog zida možete ugasiti uz pomoć "dijafragme", prepreke - rukama ljekarskog asistenta. Ruka pomagača je postavljena ivicom (ivicom lakta) na bijelu liniju u pupku i umjereno uronjena u trbušni zid. Talasi koji nastaju nakon udaranja u bočni zid dopiru do "dijafragme" i gase se, lijeva ruka doktora ne percipira vibracije.

U prisustvu slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, deo oscilatornih talasa se širi kroz tečnost direktno kroz trbušnu duplju i stiže do leve ruke lekara. U horizontalnom položaju pacijenta, ova tehnika se ponavlja na sličan način, sa jedinom razlikom što ruke doktora i asistenta treba da budu postavljene u nivou pupka.

Perkusijom abdomena nad lokacijama bezzračnih organa - jetre, slezine, bubrega, trudne materice, prepune bešike, određuju se ograničena područja tuposti prema topografiji ovih organa. Proširenje zone tuposti iznad navedenih organa ukazuje na njihovo povećanje.

Pojava novih područja perkusione tuposti moguća je u prisustvu velike ciste pankreasa, ciste jajnika, encistiranog nakupljanja tečnosti (eksudat, gnoj, krv, tečnost koja se izlila tokom perforacije želuca, creva ili njihove rupture) u trbušne šupljine, u prisustvu upalnog infiltrata ili tumora, sa infiltratom, flegmonom, hematomom trbušnog zida, sa koprostazom, intususcepcijom.

Perkusija abdomena se izvodi tapkanjem prsta desne ruke po prstu lijeve ruke, pričvršćenom za zid trbuha.

Prema Obrazcovu, perkusija stomaka se izvodi jednim kažiprstom, klizeći sa srednjeg prsta na istoj ruci, na čijoj radijalnoj ivici se prethodno drži. Prednost ove vrste udaraljki je u tome što njome slobodna lijeva ruka može ukloniti susjedne organe i crijevne petlje.

Perkusiju stomaka treba raditi u potpunoj tišini. Istovremeno, istraživač razlikuje normalni timpanitis želuca i crijeva od visokog timpanitisa koji se javlja uz opstrukciju, abnormalnu tupost zvuka ili apsolutnu tupost u prisustvu tumora ili u akumulaciji trbušne tekućine, kao i granice lokalizacije. jetra i slezena. Normalno, vrh tuposti jetre nalazi se duž desne bradavice u VI interkostalnom prostoru. Kada su trbušni organi perforirani (čir na želucu), timpanitis se nalazi na mjestu normalne tuposti jetre. Određivanje donje granice tuposti jetre je od manjeg značaja. Obično se ova granica poklapa sa obalnom marginom. Sa atrofijom jetre i oštrim oticanjem crijeva, timpanitis s perkusijom jetre počinje 1-2 prsta iznad obalnog luka. Sa povećanjem veličine jetre (hipertrofična ciroza, tumori i ciste), tupost jetre se utvrđuje u znatno većem prostoru nego kod zdravih ljudi.

Manje značajna za praktičnu hirurgiju je perkusija slezene. Kada je slezena uvećana, skoro uvek je moguće sondirati.

Prilikom perkusije abdomena pažnja se obraća na prirodu perkusionog tona iznad pubisa i duž bočnih dijelova trbuha. Zona tuposti na kosim mjestima u ležećem položaju i horizontalna gornja granica u stojećem položaju ukazuju na slobodnu tekućinu u abdomenu. Konveksna granica tuposti iznad pubisa ukazuje na prisutnost prepune mjehura, neoplazme maternice ili trudnoću. Ukoliko stanje pacijenta dozvoljava, uvijek je poželjno izvršiti uporednu perkusiju trbuha u stojećem položaju, na leđima, na boku. Pomicanje zone zatupljenosti na različitim pozicijama ukazuje na prisustvo tečnosti u trbušnoj šupljini. Ali perkusijom abdomena može se odrediti najmanje 500 ml tečnosti.

Ekstremno visok timpanitis, ponekad s metalnom nijansom na ograničenom području abdomena u prisustvu neravnomjernog otoka potonjeg (Valov simptom) javlja se u slučaju opstrukcije crijeva.

Kada je potrebno dokazati prisustvo slobodne tečnosti, pored perkusije abdomena, preporučljivo je koristiti metoda valovanja. Ovom metodom udaraljka stavlja lijevu ruku na lijevu stranu, a prstima desne udara u suprotni zid abdomena. U prisustvu tečnosti, trzaji pritisak se prenosi u svim pravcima i opaža se levim dlanom. Da biste isključili prenošenje ovog šoka kroz kožu, zamolite nekoga da stavi četkicu sa ivicom na sredinu stomaka i lagano je pritisne na kožu, tada se dobro uočava potisak koji stvara tečnost koja osciluje u stomaku. lijevom rukom, a guranje kroz kožu se ne osjeća.

Objektivni pregled pacijenata s patologijom probavnog sustava, u pravilu, počinje pregledom, zatim prelazi na perkusiju, palpaciju i auskultaciju. Pregled pacijenata treba obavljati u dva položaja - vertikalnom i horizontalnom. To je zbog činjenice da se određeni znaci bolesti trbušnih organa (hernije, blago nakupljanje tekućine, prolaps želuca, jetre, crijeva i drugih organa) jasnije ispoljavaju u vertikalnom položaju pacijenata, u stojećem položaju. , izraženija su neka odstupanja od norme u obliku trbuha (izbočen, viseći, spušten trbuh i sl.). Ipak, osnovne podatke potrebne za prepoznavanje bolesti trbušnih organa dobijamo pregledom pacijenta u horizontalnom položaju. Međutim, ne treba se suprotstavljati dijagnostičkom značaju pregleda pacijenta u vertikalnom i horizontalnom položaju, već se oni međusobno nadopunjuju, proširujući mogućnosti pregleda kao istraživačke metode.

Kao što znate, postoje opšti i lokalni pregledi pacijenata. U slučaju patologije jednjaka, lokalni pregled nije primenljiv, jer jednjak nije dostupan za direktno posmatranje. Želudac i crijeva također se ne vide, ali se njihove promjene često ogledaju u promjeni površine abdomena, što se ne može reći za jednjak.

Prilikom općeg pregleda, patologija organa za varenje ogleda se u promjeni kože, gubitku težine, a ponekad i u usvajanju od strane pacijenata prisilnog položaja. Boja kože kod bolesti gastrointestinalnog trakta se često mijenja i ovisi o specifičnoj vrsti patološkog procesa. Kod raka jednjaka, želuca ili crijeva, koža postaje blijeda i voštana. Ponekad koža postaje zemljano siva. Koža blijedi tijekom neoplastičnog procesa zbog inhibicije hematopoeze koštane srži, čiji je uzrok intoksikacija karcinomom. U nekim slučajevima uzrok blanširanja kože je hemoragijski sindrom. Anemija se može razviti ne samo kao rezultat gubitka krvi kod raka, već i kod erozivnih i ulceroznih lezija jednjaka, želuca i crijeva kao nezavisnog patološkog procesa. Vrlo masivno krvarenje javlja se iz proširenih vena jednjaka, želuca i crijeva u primarnoj patologiji jetre u vidu mikronodularne ciroze. U isto vrijeme, koža također blijedi, kao što se događa kod bilo kojeg oblika posthemoragijske anemije. Blijedilo kože može biti posljedica nedovoljnog stvaranja krvi kod kroničnog gastritisa sa smanjenim lučenjem i kroničnog enteritisa zbog nedovoljne apsorpcije vitamina i željeza (u drugom slučaju), ili nedovoljne prerade željeza iz hrane (u prvom slučaju) u želucu. sok, hlorovodonična kiselina koja trovalentno gvožđe pretvara u dvovalentno, odnosno ovo drugo ide na stvaranje hemoglobina.

Kod kroničnog enteritisa i kolitisa, koža ponekad dobiva prljavo sivu nijansu ili žarišnu smećkastu pigmentaciju zbog poliglandularne insuficijencije, posebno kore nadbubrežne žlijezde, i PP hipovitaminoze.

Nedostatak vitamina i gvožđa, osim što menja boju kože, dovodi do isušivanja, ljuštenja, ponekad i hiperkeratoze, slično ihtiozi (koža u obliku riblje ljuske). Derivati ​​kože, posebno kosa i nokti, blijede, prvi se cijepaju i ispadaju, drugi dobivaju povećanu prugastost, tupe inkluzije i mrve.

Pregled kože završava se procjenom njene elastičnosti i sadržaja vlage. Turgor kože, u principu, opada s godinama, međutim, bolesti gastrointestinalnog trakta, praćene sekretornom insuficijencijom, također dovode do smanjenja elastičnosti kože. Potonje se bilježi i kod negativnog vodnog bilansa - ponavljano obilno povraćanje kod peptičkog ulkusa sa cicatricijalnim ulceroznim deformitetom lukovice duodenuma i stenozom pilorusa, obilna dijareja kod kolere, enteropatija, enteritis i kolitis nespecifične etiologije dovode do dehidracije organizma. smanjenje elastičnosti kože. Da biste odredili turgor kože na stražnjoj strani dlana, palac i kažiprst stisnu kožu u nabor, a zatim otpustite i gledajte kako se ispravlja. Normalno, koža brzo dobija svoj prvobitni položaj i izgled. Sa smanjenjem elastičnosti kože, nabor se polako ispravlja.

Vizuelna procjena sadržaja vlage u koži vrši se pregledom dlanova, pazuha, lica i trupa. Kod osoba sa vagotonijom, tj. prevladava parasimpatička divizija autonomnog nervnog sistema, dlanovi su vlažni, iz pazuha teče kapljice znoja, na licu je lagano znojenje, a koža tijela je navlažena i, takoreći, blago natečena. Na donjim ekstremitetima ponekad je vidljiv očigledan edem, koji se rijetko nalazi kod bolesti gastrointestinalnog trakta (hipoproteinemični edem s proteinskim gladovanjem, kaheksija raka itd.).

Utvrđivanje gubitka tjelesne težine, utvrđeno općim pregledom, pojašnjava se ispitivanjem pacijenta o njegovoj visini i težini uz određivanje indeksa tjelesne mase, koji se izračunava tako što se težina u kg podijeli sa visinom u m2. Normalno se kreće od 20 - 25. Brojevi ispod 19 ukazuju na smanjenje tjelesne težine. 19 - 20 - granična zona između normalne težine i gubitka težine. Gubitak težine javlja se kod karcinoma jednjaka, želuca i crijeva, u uznapredovalim slučajevima ahalazije kardije, cicatricijalne ulcerativne pilorstenoze, produžene egzacerbacije čira na dvanaestopalačnom crijevu, kroničnog enteritisa sa sindromom malapsorpcije (malapsorpcije), kolere kod AIDS-a, kod AIDS-a.

Povećanje tjelesne težine se navodi kada je indeks iznad 30, od 25 do 30 - granična zona između fiziološkog povećanja tjelesne težine i gojaznosti, koja je kao manifestacija patologije gastrointestinalnog trakta rijetka.

Opći pregled pacijenata s patologijom gastrointestinalnog trakta često otkriva prisilni položaj: s ahalazijom kardije (II - III stadij) - okomiti položaj nakon jela, koljeno-lakat - s peptičkim ulkusom s jakim bolom.

Tip konstitucijske građe kod bolesti gastrointestinalnog trakta je različit. Kod pacijenata s erozijama piloroantralnog dijela želuca i dvanaestopalačnog crijeva i njihovim ulceroznim lezijama češći je astenični tip tijela. Potonji se također bilježi kod kroničnog enteritisa, enteropatije i prolapsa unutrašnjih organa, posebno želuca i crijeva.

Lokalni pregled u slučaju patologije organa za varenje počinje od usne šupljine. Istovremeno se vodi računa o usnama, stanju sluzokože usne šupljine, žvačnog aparata, jezika, krajnika i ždrijela.

Promjena na usnama može se odnositi na njihovu boju, vlažnost, pojavu plaka na njihovoj površini, pukotine u uglovima usana.

Normalna boja usana je blijedo ružičasta. Njihova intenzivnija boja može biti sa eritrocitozom uočenom kod pacijenata sa erozijama i duodenalnim ulkusom.

Kod pacijenata sa hroničnim enteritisom, vrlo često se pojavljuju pukotine na koži u uglovima usana, tzv. zastoji, koji ukazuju na kršenje apsorpcije vitamina B. kandidomikoza lezije gastrointestinalnog trakta uz produženu upotrebu antibiotika i može biti manifestacija crijevne disbakterioze.

Odsustvo zuba ili njihov karijes uz upalu desni također je upečatljiv prilikom pregleda usne šupljine, a patologija žvakaćeg aparata često je uzrok kroničnog gastritisa ili enteritisa.

Centralno mesto u pregledu usne duplje zauzima vizuelni pregled jezika, koji je svojevrsno ogledalo želuca. Obično obratite pažnju na njegov oblik, boju, sadržaj vlage, stanje papila, prisustvo ili odsustvo plaka, pukotina, čireva, tragova zuba na bočnoj površini.

Po svom obliku jezik najčešće ima oblik lopatice sa ovalnim ili stožastim zaobljenjem, ružičaste boje, vlage srednjeg intenziteta, papile su jasno izražene okom, plak, pukotine, čirevi i otisci zuba su odsutan. Kada se u gastrointestinalnom traktu pojavi upalni proces, na jeziku se pojavljuje bjelkasta, siva ili smeđa prevlaka. Ponekad se boja jezika mijenja od blijede do tamno crvene. Prvi se češće opaža s atrofijom želučane i crijevne sluznice, drugi - s hiperplastičnim procesima. Slične promjene se javljaju i na jeziku, a jasno ih uočavamo pri pregledu usne šupljine. Papile sa sekretornom insuficijencijom želuca se smanjuju, a zatim potpuno atrofiraju, smanjuje se vlaga, a jezik postaje suh i hrapav. Potonje se može odrediti dodirivanjem jezika mesom malog prsta. Suvoća jezika se često javlja i kod upale žučne kese, gušterače, crijeva i kod peritonitisa (upala potrbušnice) nakon perforacije (tj. proboja, perforacije), čira na želucu, duodenalnog čira, gangrenoznog upala i drugih oblika upale slijepog crijeva. uslovima. Prekomjerna vlaga, ozbiljnost papilarnog aparata jezika s njegovim blagim povećanjem i intenzivnom obojenošću uočava se kod kroničnog gastritisa s pojačanom sekrecijom, gigantskog hipertrofičnog gastritisa (Menetrierova bolest), erozija i čira na piloričnom želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Hipertrofija jezika sa otiscima zuba duž njegove bočne površine bilježi se i kod akromegalije, bolesti koja nije povezana s patologijom gastrointestinalnog trakta, ali je povezana s oštećenjem hipofize, što je povezano sa endokrinim sistemom. Upala sluzokože jezika se uočava i kod bolesti krvi, posebno kod vitamina B 12 - folne anemije (Guntherov glositis), jezik isprva kod ove bolesti ima oblik geografske karte sa ispupčenjem i udubljenja, pojava pukotina i fokalnog plaka sive ili smeđe boje. Zatim dolazi do deskvamacije sluzokože jezika, koja postaje glatka, kao da je uglačana sa potpuno atrofiranim papilama. Kod ove bolesti se uočava i atrofični gastritis, tako da su promjene na jeziku i želucu ovdje prijateljske.

Intenzivno crven jezik nalazi se kod pacijenata sa cirozom jetre, a označava se kao jezik boje kardinalnog plašta (kardinalni jezik).

U slučaju hemijskih opekotina kiselinama ili alkalijama, pregledom usne duplje otkriva se prisustvo naslaga u vidu beličastih i sivkastih kora na površini usana, jezika i oralne sluzokože, kao i na vidljivom delu ždrela. . Prilikom odbacivanja krusta vizualno se utvrđuju erozije ili čirevi nepravilnog oblika i oblika sa krvarenjem malih žila i labavim granulacijskim tkivom različitog stepena razvijenosti.

Pregled usne šupljine završava se procjenom olfaktornih osjeta, koji se mogu izraziti u odsustvu mirisa (najčešće) ili pojavom neugodnog truležnog mirisa uz prisustvo upalnog procesa karijesnih zuba, desni, jezika, krajnika. , ždrijela, jednjaka ili želuca, kao i u slučaju otežanog prolaska hrane kroz gastroezofagealni sfinkter, sa pilorospazmom, cicatricijalnim i ulceroznim deformitetom pilorobulbarne zone, razvojem neoplastičnog procesa u donjoj trećini jednjaka ili u izlaznom dijelu jednjaka odjeljak želuca.

Kod aktivnog hepatitisa i ciroze jetre iz usta se može otkriti jetreni miris (foeter ex ore hepaticus), što ukazuje na nepovoljan tok bolesti i razvoj hepatocelularne insuficijencije.

Pregled abdomena treba obaviti u vertikalnom i horizontalnom položaju pacijenta, nastojeći ga postaviti tako da svjetlost pada iza leđa ispitivača na abdomen. Potreba za pregledom trbuha u stojećem i ležećem položaju je diktirana činjenicom da se neke bolesti, poput kile, bolje otkrivaju u vertikalnom položaju, a ponekad uopće nisu vidljive u horizontalnom položaju. Osim toga, promjena oblika trbuha tijekom prijelaza iz vertikalnog položaja pacijenta u horizontalni omogućava vam da riješite pitanje šta je razlog povećanja abdomena (pretilost, ascites ili nadutost), a da li pacijent ima ili ne prolaps unutrašnjih organa.

Prilikom pregleda abdomena potrebno je procijeniti oblik trbuha, stanje kože, prisustvo ili odsustvo simetrične ili asimetrične izbočine, peristaltiku ili pulsaciju vidljivu oku.

Kod zdravih ljudi normosteničkog tipa tijela, u uspravnom položaju, gornji abdomen je zaglađen, srednji i donji strše naprijed do 5 cm, gledano u profilu.

Kod osoba s asteničnim tipom tijela, ravnost trbuha se određuje od ksifoidnog nastavka do pubičnog zgloba. Sa hipersteničnom tjelesnom građom, trbuh ravnomjerno strši naprijed do 10 cm u odnosu na liniju koja ide duž prednje površine grudne kosti, opet gledano iz profila.

Kod enteroptoze (prolaps crijeva), gornji abdomen lagano tone, donji strši naprijed.

Ujednačeno povećanje volumena abdomena može se uočiti pri pregledu pacijenata sa gojaznošću, nadimanjem i ascitesom. Kod gojaznosti se bilježi povećanje potkožnog masnog tkiva ne samo na prednjem trbušnom zidu, već i na drugim mjestima (na bokovima, gornjem dijelu tijela, rukama, licu). Koža je neravnomjerno zbijena, pupak je uvučen. U vodoravnom položaju, trbuh lagano tone, ali se ne proteže na strane, kao što se događa kod ascitesa. Uz nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini, osim povećanja volumena abdomena, često se primjećuje ispupčenje pupka s prozirnošću pupčane vene. Koža prednjeg trbušnog zida je istanjena, ponekad kao list pergamenta, glatka, sa prozirnim i često izbočenim venama. Kada pacijent pređe iz vertikalnog položaja u horizontalni, abdomen sa ascitesom poprima oblik žabe, tj. oštro spljoštena i ispupčena sa strane.

Kod nadutosti usled nakupljanja gasova u tankom crevu, stomak je značajno uvećan u srednjem delu stomaka i ostaje isti kako u stojećem tako iu ležećem položaju bolesnika (kupolast, poput planine). Kod pacijenata s pretežnom lezijom debelog crijeva, na mjestima topografske lokacije potonjeg može se pratiti nakupljanje plinova, što se manifestira povećanjem trbuha, uglavnom na bokovima u obliku uzdižećeg platoa. . Potonji se bolje otkriva u horizontalnom položaju pacijenta.

Kod trudnice se može otkriti ujednačeno, simetrično povećanje volumena abdomena, što se u principu lako može utvrditi anamnestikom. Izbočenje trbuha samo u njegovom donjem dijelu, čak i ako je simetrično, označava se kao viseći trbuh. Ovaj oblik abdomena najčešće se javlja kada su trbušni mišići oslabljeni, uz njegovu letargiju i propraćen je prolapsom unutrašnjih organa. Vrlo često se javlja kod višeporodnih žena.

Izbočenje trbuha samo u njegovom donjem dijelu može biti uzrokovano i proširenom bešikom ako je poremećeno njeno pražnjenje kod pacijenata sa oštećenom cerebralnom cirkulacijom, kada pacijenti ne mogu da kažu o svom stanju zbog gubitka govora.

Asimetrične izbočine abdomena javljaju se povećanjem pojedinih organa (jetra, slezena, bubrezi), razvojem neoplastičnog procesa, u bilo kojem organu trbušne šupljine ili napuštenom prostoru, stvaranjem cista u gušterači, bubrezima, jajnicima.

U nekim slučajevima, kod pilorične stenoze cicatricijalno-ulcerativne (češće) ili tumorske (rjeđe) prirode, moguće je otkriti ispupčenje gornjeg abdomena u epigastričnoj regiji, koje ne ostaje nepomično, već se pomiče fragmentarno s lijeve strane. udesno kao rezultat snažne želučane peristaltike. Potonji se bolje otkriva u horizontalnom položaju pacijenta. Pilorična stenoza koja traje duže vrijeme praćena je postupnim slabljenjem peristaltike želuca ili njenim potpunim odsutnošću. Ograničena izbočina abdomena u epigastričnoj regiji kod takvih pacijenata prilično je jasno izražena u pozadini općeg pada u ishrani.

U prisustvu opstrukcija u drugim dijelovima gastrointestinalnog trakta, najčešće u tankom crijevu, iako može biti i u debelom crijevu, dolazi do izbočenja trbuha duž crijeva smještenog iznad mjesta smetnje. U takvim slučajevima, ponekad konture otečenog crijeva jasno strše na prednji trbušni zid. Ova situacija se javlja kada su crijeva uvrnuta, stisnuta rastegnutim intraperitonealnim priraslicama, stisnuta tumorom izvana ili kada je crijevo opstruirano zbog rasta tumora u lumenu crijeva.

Uvučeni abdomen se često javlja uz opću iscrpljenost bolesnika s tumorom gastrointestinalnog trakta bilo koje lokalizacije, teške i česte dijareje uočene kod kolere i drugih infektivnih lezija crijeva, uz iscrpljenost hipofize (Symondsova bolest) i druge bolesti.

Prilikom pregleda abdomena, pored peristaltike, mogu se uočiti pulsirajuće vibracije prednjeg trbušnog zida. Najčešće se to bilježi u epigastričnoj regiji i, u pravilu, nije povezano s patologijom probavnog sustava. Obično je potrebno riješiti pitanje moguće povezanosti pulsirajućih oscilacija prednjeg trbušnog zida i aktivnosti srca, pulsiranja trbušne aorte ili jetre. Za to je potrebno izvršiti pregled u vertikalnom i horizontalnom položaju pacijenta, ali u vezi sa činom disanja, tj. pri udisanju i izdisaju.

Pulsacija desne komore jasnije je vidljiva direktno ispod ksifoidnog nastavka u uspravnom položaju na inspiraciji. U tom stanju dijafragma se spušta, a sa njom i srce, čije pulsiranje postaje uočljivije. Pulsacija trbušne aorte pri udisanju slabi, ali postaje izraženija pri izdisanju i bolja u horizontalnom položaju bolesnika. Prilikom izdisaja dijafragma se penje zajedno sa srcem, prednji trbušni zid se spušta, a pulsiranje trbušne aorte postaje uočljivije. Osim toga, vidljiv je ne samo ispod xiphoidnog procesa, već i nešto niže. Pulsacija jetre se proteže udesno. Pulsiranje žila koje se nalaze na prednjem trbušnom zidu, u pravilu, nije vidljivo, iako smjer protoka krvi u njima nije teško odrediti. Da bi to učinili, s dva kažiprsta, smještena prvo jedan pored drugog okomito na tok žile, potiskuju krv iz vene na udaljenost od približno 5 cm i naizmjenično oduzimaju donji ili viši prst. Ako protok krvi ide odozdo prema gore, onda kada se oduzme donji prst, posuda se brzo napuni krvlju. Suprotno tome, kada se krv kreće odozgo prema dolje, dolazi do brzog punjenja kada se ukloni prst koji se nalazi na vrhu.

Venski uzorak na prednjem trbušnom zidu znak je portalne hipertenzije, koji se najčešće uočava kod pacijenata sa mikronodularnom cirozom jetre i biće detaljnije razmotren u odgovarajućem delu dijagnostike unutrašnjih bolesti.

Kod pregleda prednjeg trbušnog zida kod nekih pacijenata nehotice upada u oči ograničena promjena boje kože, u obliku fokalnog mozaičnog zamračenja, što se označava kao tigrova koža ili koža leoparda. Pegasta smećkasta pigmentacija kože u desnom hipohondrijumu najčešće je rezultat česte upotrebe grejnog jastučića za bolove kod pacijenata sa kolelitijazom, u epigastričnoj regiji - kod pacijenata sa peptičnim ulkusom, u pupčanom - kod pacijenata sa entero kolike, u lijevom i desnom boku i odgovarajućim ilijačnim regijama kod pacijenata sa kolikama debelog crijeva. Uz upalu crijeva, koža trbuha ponekad dobiva sivkastu nijansu ili ograničenu pigmentaciju bez jasnog obrisa. Na koži abdomena kod nekih zaraznih bolesti (tifusna groznica, hemoragična groznica), pažljivim lokalnim pregledom može se uočiti hemoragični osip sitnih tačaka (petehijalni), kod nekih endokrinih bolesti (Itsenko-Cushingova bolest) i kod višeporođaja. - crvenkaste boje, u prvom slučaju, i - bjelkaste boje, u drugom, trake istegnute kože do 1-2 cm široke i do 10-15 cm duge u donjim bočnim dijelovima prednjeg trbušnog zida i gornji dio bedara, koji su označeni kao strije.

Određena dijagnostička vrijednost je identifikacija postoperativnih ožiljaka tokom pregleda abdomena. Njihova lokalizacija može pomoći (sa tipičnom lokacijom rezova) da se riješi pitanje prirode hirurške intervencije i vjerojatno odredi organ na kojem je izvedena. U desnom hipohondrijumu ožiljak ukazuje na operaciju žučne kese zbog holelitijaze ili holecistitisa, vertikalni ožiljak u epigastričnoj regiji - na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu 12 za čir ili tumor, u pupku - na crijevima, kosi ožiljak u desna ilijačna regija - na slijepom crijevu, horizontalni ožiljak iznad pubičnog zgloba - na karličnim organima. Procjena samog ožiljka je važna. Tanak ožiljak ukazuje na zarastanje primarnom intencijom, širok, neravnomjeran, zadebljan ožiljak ukazuje na zarastanje sekundarnom namjerom uz mogući razvoj perivisceritisa i adhezija u trbušnoj šupljini.

Prilikom pregleda abdomena posebnu pažnju treba obratiti na njegovo učešće u činu disanja. To se najjasnije ispoljava kod muškaraca, za koje je karakterističan trbušni tip disanja, ali kod žena je potrebno obratiti pažnju i na respiratorne pokrete prednjeg trbušnog zida, tražeći od njih da duboko udahnu i izdahnu i vide ako se stomak ravnomjerno diže na udahu i pada na izdisaju. U prisustvu patološkog procesa u želucu ili dvanaestopalačnom crijevu 12 (erozija ili običan čir), prednji trbušni zid u epigastričnoj regiji malo zaostaje za ostalim područjima na inspiraciji. Ako postoji lezija hepatobilijarnog sistema, onda se u desnom hipohondriju uočava ograničenje respiratorne ekskurzije prednjeg trbušnog zida.

Slične promjene u desnoj ilijačnoj regiji mogu biti kod upala slijepog crijeva ili upale cekuma s perivisceritisom, u lijevoj ilijačnoj regiji - kod sigmoiditisa s periprocesom. Zahvatanje u patološki proces peritoneuma sa perforiranim ulkusom, perforacijom slijepog crijeva kod bolesnika s gangrenoznim apendicitisom ili žučne kese sa sličnim oblikom holecistitisa praćeno je razvojem peritonitisa, u kojem želudac postaje poput daske i praktički ne ne učestvuje u činu disanja.

Perkusije abdomena. Percussion of abdomen ima za cilj utvrđivanje perkusionih karakteristika prednje i bočne površine prednjeg trbušnog zida u središnjoj zoni i bokova preko organa koji se nalaze u dubini - preko želuca u epigastričnoj regiji, preko jetre, koja se nalazi u desnoj strani. hipohondrij, preko debelog crijeva, smješten u desnom i lijevom boku (uzlazno i ​​silazno debelo crijevo), preko poprečnog debelog crijeva, smješten iznad pupka ili na njegovom nivou, preko cekuma i sigmoidnog kolona, ​​koji leži u desnoj i lijevoj ilijačnoj regiji , i preko tankog crijeva, zauzimajući paraumbikalnu zonu, uglavnom ispod pupka. Gusti organi, koji uključuju jetru i slezenu, daju tup zvuk tokom udaraljki, koji se nalaze pored njih, odnosno ispod njih (želudac i crijeva) - bubanj, te je stoga moguće pronaći lokaciju prvog uz pomoć topografska udaraljka, koja se izvodi sa slabim udarnim taktovima.

Topografska diferencijacija želuca, tankog i debelog crijeva je prilično teška, jer se na svim navedenim organima određuje bubnjić, koji se razlikuje samo po tembru, pa se ovdje može izvesti samo uporedna perkusija - okomito između želuca, debelog i debelog crijeva. tanko crijevo, horizontalno između debelog crijeva (uzlazno i ​​silazno), smješteno na desnom i lijevom boku, cekumu i sigmoidnom debelom crijevu, koje leži u desnoj i lijevoj ilijačnoj regiji) i tankog crijeva, koje zauzima cijelu srednju zonu. Svi trbušni organi (želudac, tanko crijevo i debelo crijevo) prilikom udaraljki daju timpanijski zvuk koji se razlikuje samo po tembru - preko želuca koji ima najveću količinu gustog tkiva u odnosu na crijevo će imati visok ton, preko debelo crijevo, koje je tanje u odnosu na zid želuca i koje sadrži kašasti crijevni sadržaj - imat će prosječnu boju, a preko tankog crijeva koje ima vrlo tanak zid i veliku količinu plinova sa polutečnim sadržajem, zvuk udaraljki će biti timpanskog niskog tona, ali sa prizvukom koji pojačava zvuk zbog plinova u crijevima i napregnutog crijevnog zida.

Metodički, opšte pravilo udaraljki je da njen pravac treba da bude od čistog zvuka do tupog. U tom smislu, pupak bi trebao biti polazna tačka za postavljanje prsta plesimetra. Potom se perkusija izvodi nagore prema ksifoidnom nastavku, naniže prema pubičnoj simfizi, desno i lijevo prema bočnim površinama abdomena. Pri perkusiji prema gore preko tankog creva imamo bubanj sa prizvukom, neposredno iznad pupka preko poprečnog kolona - timpanitis prosečnog tona, zatim preko želuca - tupi timpanitis, preko jetre, iznad stomaka - tup zvuk. Kada se perkusija dolje, timpanični zvuk tankog crijeva (sa prizvukom) se proteže do stidne artikulacije. Desno i lijevo timpanitis tankog crijeva prelazi u timpanijski zvuk srednjeg tona.

S povećanjem volumena trbuha zbog taloženja masti u prednjem trbušnom zidu, perkusioni zvuk će zadržati cijeli raspon prijelaza opisanih gore, s jedinom razlikom što će zvuk biti posvuda oslabljen zbog zadebljanja prednjeg dijela. trbušni zid. Kod nadutosti, timpanijski zvuk sa prizvukom će dominirati cijelom površinom trbuha. U prisustvu tečnosti u trbušnoj duplji u okomitom položaju, petlje tankog creva koje su plutale iznad tečnosti daće bubanj sa prizvukom, ispod nivoa tečnosti biće tup zvuk. Nivo tečnosti se određuje tihim udarcima od vrha do dna. U horizontalnom položaju pacijenta preko cijele medijalne zone može se odrediti timpanijski zvuk. Perkusijom od pupka prema bokovima timpanitis prelazi u tup zvuk na bočnoj površini abdomena, čiji nivo ovisi o količini tekućine u trbušnoj šupljini. Kada se pacijent okrene na desnu ili lijevu stranu, tekućina se pomiče u donji dio i tada će se pojaviti timpanitis iznad boka koji se nalazi na vrhu, koji će se pretvoriti u tup zvuk neposredno iznad ili ispod bijele linije trbuha. S malom količinom tekućine, tup zvuk se može odrediti samo u boku koji se nalazi ispod. Za otkrivanje vrlo malih količina slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini, preporučuje se izvođenje perkusije u koleno-laktnom položaju pacijenta. U ovom slučaju, u pupku se otkriva tup zvuk.

Kod velikih količina tečnosti, potonje se može otkriti fluktuacijom. Da biste to učinili, lijeva ruka se postavlja ravno na bočnu površinu abdomena s desne strane, a prsti desne ruke ispitivača zadaju kratak udarac (1, 2 ili 3) u lijevu polovicu trbuha pacijenta. . Ovi udari uzrokuju fluktuacije u tečnosti, koje se prenose na suprotnu stranu i percipiraju dlanom lijeve ruke (simptom mreškanja ili talasa). Kako bi se osiguralo da se fluktuacija prenosi duž tečnosti, a ne duž prednjeg trbušnog zida, preporučljivo je staviti ruku asistenta na ivicu bele linije stomaka, čime se sprečava prenošenje talasa duž zida. .

Uporedna perkusija abdomena ponekad otkriva područja tuposti na mjestima gdje bi inače trebalo da se čuje bubanj zvuk. To može biti upalna infiltracija, perivisceritis, adhezivna bolest ili neoplastični proces. Ponekad se slična slika otkriva kod cista različitih trbušnih organa (pankreas, bubrezi, retroperitonealni prostor, jajnici kod žena) ili mioma maternice. Ne treba zaboraviti ni trudnoću, kao ni povećanje mjehura.

Auskultacija jednjaka. Auskultacija bolesnika s patologijom jednjaka ima dva cilja: 1 - procijeniti zvučnu sliku funkcionalnog stanja jednjaka u smislu njegove pokretljivosti i kretanja hrane, i 2 - identificirati moguće hemodinamske poremećaje u žilama jednjaka.

Gutanje i propuštanje tečne hrane ili vode kroz jednjak praćeno je pojavom dva zvuka, koji slijede jedan za drugim u intervalu od 6-9 sekundi. Prvi šum se poklapa sa početkom gutanja, kratak je i podsjeća na „šum prskanja mlaza“. Drugi šum se javlja 6-9 sekundi nakon prvog, duži je, ali manje glasan i zavisi od prolaza tečne hrane ili vode u najniži segment jednjaka, koji se naziva „buka guranja“ (AA Kovalevsky, 1961.) . Pojava suženja jednjaka na njegovom ulazu u želudac tokom kardiospazma, neoplastičnog procesa ili stiskanja izvana je praćena kašnjenjem druge buke.

Tehnika auskultacije zvukova gutanja i prolaska tekuće hrane ili vode je sljedeća: stetofonendoskop se ugrađuje u kut između ksifoidnog nastavka i lijevog obalnog luka. Subjektu se nudi da uzme malo vode ili mlijeka u usta i po naredbi otpije jedan gutljaj. Istovremeno, štopericom se beleži vreme i čuje se prolazak tečnosti kroz jednjak od početka gutljaja (prvi šum) do pojave zvuka guranja. Auskultacija jednjaka se može izvesti i odostraga u interskapularnom prostoru lijevo od kičme u nivou VII torakalnog pršljena ili donjeg ugla lopatice.

Druga svrha auskultacije jednjaka je moguće otkrivanje hemodinamskih šumova koji se javljaju kod proširenih vena jednjaka kod pacijenata s cirozom jetre s portalnom hipertenzijom. U ovom slučaju, slušanje se izvodi duž prednje površine grudnog koša iznad grudne kosti duž njegove lijeve ivice (od drške do ksifoidnog nastavka). Turbulentno kretanje krvi kroz vijugave proširene vene jednjaka praćeno je pojavom muzičke buke sa tankim zviždukom i urlikom, koji nije povezan s auskultatornom slikom aktivnosti srca. Slična slika se može naći i pri osluškivanju jednjaka s leđa u interskapularnom prostoru lijevo duž kičme.

Auskultacija želuca. Prisustvo tečnog sadržaja (želudačnog soka ili hrane) i vazduha u želucu može biti praćeno pojavom „šuma prskanja“, koji se može čuti golim uhom ili preko fonendoskopa uz brzo ili oštro kretanje vazduha i tečni sadržaj u želucu. V.P. Uzorci bazirani na ovom zvučnom fenomenu su predložili metodu za određivanje lokacije veće zakrivljenosti želuca. Pacijent treba da bude u ležećem položaju, ispitivač treba da sedi sa desne strane pacijenta. Sa četiri raširena prsta desne ruke, koja se nalaze u epigastričnoj regiji ispod mesnog nastavka za 3-5 cm, brzo zaranjaju duboko u abdomen i kreću se odozgo prema dolje. Ulnarni rub lijeve šake nalazi se iznad ksifoidnog nastavka i obalnih lukova uz prsnu kost uz blagi pritisak na potonju kako bi se zrak pomjerio u donji dio želuca. Prilikom pokreta desne ruke čuje se prskanje. Nestanak prskanja pri pomicanju palpirajuće ruke odozgo prema dolje ukazuje na mjesto veće zakrivljenosti želuca. Da bi se otkrilo potonje, koristi se i metoda auskultatorne perkusije, čija je suština da se fonendoskop ugrađuje direktno ispod ksifoidnog nastavka, a kažiprstom desne ruke nanose se kratki udarno-klizni udarci na kožu. epigastrične regije u smjeru odozgo prema dolje, duž prednje srednje linije. Sve dok je prst desne ruke iznad stomaka, potezi prsta će stvoriti „šum šuštanja“ koji će se jasno uhvatiti tokom istovremene auskultacije. Čim se prst desne ruke odvoji od stomaka, "šum šuštanja" nestaje ili naglo slabi. Ovo mjesto će ukazati na lokaciju veće zakrivljenosti želuca. Slično se izvode udarno-klizni pokreti duž lijevog i desnog obalnog luka. Povezujući tri tačke, nalazimo konturu veće zakrivljenosti želuca.

Auskultacija crijeva. Prilikom osluškivanja abdomena normalno je odrediti peristaltičke šumove crijeva, koji nastaju kada se plinovi i crijevni sadržaj pokreću u trenutku kontrakcije njegovih glatkih mišića. Intenzitet ovih zvučnih pojava je nizak, iako se ponekad čuju golim uhom, tj. bez fonendoskopa. Njihova učestalost je normalno 2-3 u 1 minutu. Peristaltički crijevni šumovi se pojačavaju i učestalije uz crijevne kolike i crijevnu stenozu. Slabljenje peristaltike je praćeno smanjenjem intenziteta i učestalosti peristaltičkih šuma. Ponekad uopšte ne slušaju. Ovo je vrlo ozbiljan znak koji ukazuje na pojavu paralitičkog ileusa nakon hirurških intervencija na trbušnim organima, ali je prilično čest i kod uobičajenog zatvora kod žena.

Tehnika auskultacije crijeva sastoji se u sekvencijalnom osluškivanju desne ilijačne regije (1. tačka slušanja - područje ileocekalnog ugla), pupčane regije (2. Porgesova tačka, smještena 1-2 cm lijevo i gore od pupak - područje slušanja tankog crijeva) i lijeva ilijačna regija (3. tačka slušanja - sigmoidni kolon). U 1. točki čuju se neobični zvuci grgotanja koji se javljaju kada kašasti ili tečni sadržaj prođe iz tankog crijeva u cekum kroz Bauginijevu klapnu. U 2. tački uglavnom se čuje peristaltika tankog crijeva, na 3. tački - sigmoidnog kolona.

Auskultacija abdomena se završava osluškivanjem desnog i lijevog hipohondrija, čija je metodologija i dijagnostički značaj opisani pri pregledu pacijenata sa oboljenjima jetre i žučnih puteva.

ABDOMINALNA PALPACIJA

Nakon pregleda abdomena, poželjno je izvršiti ne palpaciju, već njegovu perkusiju, posebno u slučajevima kada su pregledom otkrivena odstupanja kao što su povećanje volumena abdomena, asimetrija, nesudjelovanje trbuha u činu disanja. , izbočina nekog odjela. Potreba za perkusijom prije palpacije je važna jer daje vrlo vrijedne indikativne informacije o stanju trbušnih organa.
Perkusija abdomena vam omogućava da odredite:

• stepen prozračnosti šupljih organa (želudac, tanko i debelo crijevo);
• približne ili tačne dimenzije šupljih organa,
• tačne dimenzije organa bez zraka (jetra, slezena, uvećana maternica, žučna kesa), kao i položaj njihovih granica u odnosu na uslovne linije abdomena;
• mogući uzrok povećanja abdomena, za razlikovanje nadutosti (nadutavanja) od ascitesa i povećanja abdomena zbog masnih naslaga (debeli trbušni zid, uvećan omentum), velike cistične formacije (cista pankreasa, jajnika) ili značajnog uvećan neki organ.

• za određivanje stepena prozračnosti šupljih organa, prisustva slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, za određivanje veličine organa bez vazduha, veličine tumora i cista - prvo se koristi klasična osrednja glasna, a zatim tiha perkusija,
• za određivanje veličine šupljih organa koristi se najslabija direktna perkusija na F.G. metli. Japanski - udarac se nanosi mekim (jastučićem) srednjeg prsta desne ruke po površini stomaka.

Rice. 377. Tehnika perkusije abdomena.
A - osrednje udaraljke, B - odmah! venske perkusije prema F.G. Yanovsky.

Perkusija abdomena počinje određivanjem prirode perkusionog zvuka preko simetričnih područja abdomena (slika 378). Prst-plesimetar se postavlja po dužini abdomena duž srednje-klavikularne linije, prvo na rubu obalnog luka s lijeve i desne strane, zatim u nivou pupka, zatim u nivou prednjih ilijačnih bodlji. .
Nakon toga se uspoređuje priroda perkusionog zvuka preko gornje i donje polovice trbuha. Položaj prsta plesimetra je isti, perkusija se izvodi duž prednje srednje linije, odnosno po bijeloj liniji trbuha, od ksifoidnog nastavka do maternice. Procjenjujući perkusioni zvuk epigastriuma, mora se nositi imajući u vidu da se u njegovom gornjem dijelu nalazi lijevi režanj jetre koji daje tup zvuk, a ispod - želudac koji daje bubanj.
Zatim morate provesti komparativnu perkusiju od pupka do bokova trbuha. Sredina prsta plessimetra se postavlja na pupak duž bijele linije, perkusija se izvodi u bočnom smjeru do nivoa srednje aksilarne linije. Možete prvo udarati jednu pa drugu stranu, upoređujući rezultate. Normalno, timpanitis prelazi u tup zvuk, obično sa nivoa prednje aksilarne linije.
Komparativna perkusija abdomena, kao i uporedna perkusija pluća, izvodi se prvo glasnom, a zatim tihom perkusijom.
Kod zdrave osobe perkusijom abdomena se javlja umjereni timpanijski zvuk zbog gasova u želucu i crijevima, preko


Rice. 378. Šema tri stadijuma perkusije abdomena.
1 - upoređuju se lijeva i desna polovina trbuha, perkusije se izvode odozgo prema dolje; 2 - upoređuju se gornja i donja polovina trbuha, perkusije se izvode odozgo prema dolje; 3 - upoređuju se lijevi i desni bokovi trbuha, perkusija se izvodi od bijele linije.

viši je u crijevima nego u želucu. Međutim, ovu razliku nije uvijek lako uhvatiti, posebno za početnike. Na lijevoj strani u rebrnom luku timpanitis je glasniji nego desno zbog mjehurića želuca, zvuk u ilijačnim regijama zavisi od količine plina u cekumu i uzlaznom debelom crijevu, u silaznom i sigmoidnom kolonu, a takođe i na količinu gasova u tankom crevu.
Perkusioni zvuk preko abdomena je veoma nedosledan. Zvuk bubnjeva može biti neznatan (tupo-bubanj) pa čak i nestati zbog dugotrajnog gladovanja, nakon klistiranja za čišćenje, dijareje. Iznad želuca i crijeva timpanitis nestaje kada su ti organi puni (bogata hrana, zatvor).
Provođenjem perkusije abdomena kako bi se odredile veličine, granice bezzračnih organa i tumorskih formacija, kao i za otkrivanje ascitesa, potrebno je prijeći od bubnjića na tupi zvuk. To je ranije zabilježeno u proučavanju pluća i srca - perkusija je izvedena od jasnog plućnog zvuka do tupog. Položaj plesimetra je uvijek paralelan s rubom organa ili očekivanim nivoom tekućine.
U patologiji se perkusioni zvuk preko abdomena mijenja u zavisnosti od o! priroda bolesti. Oštar porast timpanitisa, povećanje njegovog tonusa (visoki timpanitis) na cijeloj površini trbuha bilježi se nadimanjem uzrokovanom kršenjem prehrane, upotrebom nekvalitetnih proizvoda, s zatvorom, poremećenom prohodnošću crijeva. Kod difuznog peritonitisa zbog pareze crijeva, slabljenja tonusa crijeva, timpanitis će biti nizak. Razvoj adhezija, boranje mezenterija kod tuberkuloznog peritonitisa dovodi do pojave "kockastog timpanitisa" nad trbušnom šupljinom. Široko rasprostranjeni timpanitis po cijelom abdomenu, uključujući i jetru, opaža se kod pneumoperitoneuma (unošenje zraka ili kisika u trbušnu šupljinu).
Teški lokalni timpanitis nastaje kada je ograničeni dio gastrointestinalnog trakta otečen. Tako je moguć značajniji timpanitis u epigastriju uz nadimanje želuca (aerofagija, fermentacija i propadanje prehrambenih masa u želucu uz lošu evakuaciju i poremećenu sekretornu funkciju želuca). Sličan timpanitis u epigastriju pojavljuje se s oštrim oticanjem poprečnog kolona. Isti timpanitis se opaža kod perforiranog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, zrak iz želuca ulazi u trbušnu šupljinu i akumulira se u epigastriju i preko jetre

Timpanitis desno ili lijevo u ilijačnim regijama nastaje zbog oticanja cekuma i uzlaznog debelog crijeva, odnosno descendentnog i sigmoidnog kolona, ​​koji nastaje zbog pojačane fermentacije i propadanja sadržaja ili poremećene evakuacije (grč, atonija, adhezije, oticanje, kompresija crijeva, crvi). Timpanitis oko pupka i posebno ispod pupka obično je uzrokovan oticanjem tankog crijeva. Oticanje pojedinačnih crijeva s djelomičnom opstrukcijom može uzrokovati metalni timpanitis.
Tupi ili tupi zvuk na cijeloj površini trbuha opaža se s masnim zadebljanjem trbušne stijenke ili njegovim edemom, kao i kod praznog želuca i crijeva kao posljedica povraćanja, proljeva i dugotrajnog gladovanja. Prisutnost tupog zvuka u kombinaciji s povećanjem volumena trbuha ili promjenom njegovog oblika (sferični oblik trbuha s izbočenim naprijed ili spuštenim donjim dijelom u stojećem položaju ili "žablji" trbuh u ležeći položaj) ukazuje na ascites, odnosno nakupljanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji.
Količina tečnosti u peritonealnom prostoru može biti različita, pa je stepen i prevalencija osetljivosti perkusije i timpanitisa različit. Što je više slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, to je veća površina tupog zvuka, a manja površina bubnjića, i obrnuto. Sa vrlo velikim izljevom timpanitis nestaje, a tupost će se odrediti svuda.
Neophodno je poznavanje perkusionih tehnika za određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, a to su sledeće. Studija se izvodi u različitim položajima pacijenta - na leđima, na boku, stojeći, u položaju koljena i lakta (Sl. 379) To je zbog činjenice da se slobodna tečnost lako kreće u trbušnoj šupljini i, zbog gravitacije zauzima niža mjesta. Na mjestu postojećeg timpanitisa može se pojaviti crijevo koje sadrži plinove, pluta i tupi zvuk.
Zdrava osoba nema više od 10-12 ml tečnosti u peritonealnoj vrećici. Njegova akumulacija u velikim količinama bilježi se kod ekstremnog stepena kardiovaskularne insuficijencije, portalne hipertenzije (otežano odljev krvi u sistemu portalne vene), kod peritonitisa tuberkuloznog, reumatskog porijekla, kod malignih tumora, alimentarne distrofije, kompresije torakalnog dijela. limfni kanal. Količina tečnosti može doseći 30 litara, češće 6-10 litara.

Rice. 379. Perkusijsko određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji u različitim položajima pacijenta

• ležati na si i ne,
• ležeći na strani
• stojeći,
• u položaju koljena i lakta.

S velikom količinom tekućine u horizontalnom položaju pacijenta, tekućina u trbušnoj šupljini je ravnomjerno raspoređena, crijevne petlje izlaze i lokalizirane su u blizini prednje trbušne šupljine. Bočne strane stomaka su ispupčene, rastegnute, stomak izgleda spljošten.
Određivanje slobodne tečnosti u ležećem položaju pacijenta. Perkusija počinje od pupka, prst plessimetra se po dužini postavlja na bijelu liniju trbuha tako da je srednja falanga iznad pupka.Dalje se tokom perkusije kreće u smjeru jednog od bokova, prvo jedne strane. se ispituje, zatim drugi. Prijelaz timpanitisa u tupi zvuk označen je na koži etiketom.
Normalno, s lijeve i desne strane, tupi zvuk se određuje od prednje aksilarne linije i dalje. Ranija pojava tupog zvuka s obje strane, odnosno pomicanje granica tuposti prema pupku, ukazuje na vjerovatnoću nakupljanja slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
Perkusija abdomena sa pacijentom u ležećem položaju. Prst-plesimetar se postavlja duž srednje ili prednje aksilarne linije gornjeg boka u nivou pupka. Na udaraljkama se pomiče na suprotni bok. Normalno, timpanitis se određuje iznad gornjeg boka. Ako je u boku bilo slobodne tekućine, onda će zbog gravitacije potonuti prema dolje, a umjesto tuposti, ovdje će se odrediti i timpanijski zvuk, a nivo tuposti iznad donjeg boka će se podići do pupka ili više. Zatim se slična studija provodi u položaju pacijenta na drugoj strani.
Određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini u vertikalnom položaju pacijenta. Perkusija se izvodi od epigastriuma do pubičnog zgloba, prvo duž prednje srednje linije, zatim duž srednje-klavikularnih linija. Pesimetar za prste je postavljen horizontalno.
Normalno, kao što je već spomenuto, bubanj ili tupo-timpanijski zvuk obično se određuje iznad abdomena.
Ukoliko postoji slobodna tečnost u trbušnoj šupljini u vertikalnom položaju pacijenta, ona će se spustiti sa bokova i utvrdiće se tupost sa horizontalnim nivoom iznad hipogastrija. Prijelaz pacijenta iz vertikalnog u horizontalni položaj dovodi do nestanka tuposti nad hipogastrijem. Prilikom provođenja ove studije, najbolje je koristiti direktno
perkusije prema F.G. Jankovskog, kao najosetljivijeg.
Određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini u koleno-laktnom položaju pacijenta.
Pacijent se postavlja na kruti kauč tako da mu se može pristupiti s obje strane. Perkusija se izvodi u nivou pupka od prednje aksilarne linije prema pupku naizmjenično sa svake strane. Prst plesimetra je postavljen duž identifikacionih linija.
Normalno se u pupčanoj regiji u bilo kom položaju bolesnika utvrđuje bubanj ili zatupljen timusni zvuk.U koleno-laktnom položaju, u prisustvu slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, ona se akumulira u predelu prednje trbušne duplje. zid na pupku, kao najviseniji deo, koji se perkusionalno manifestuje pojavom tupog zvuka u ovoj oblasti. Kod opuštenog abdomena u rut-lakatnom položaju bolesnika potrebno je dodatno perkusirati od ksifoidnog nastavka do pupka i od maternice do pupka.
Promjena položaja pacijenta od koljeno-lakatnog u horizontalni na leđima ili u vertikalu dovodi do nestanka spljoštenosti u umbilikalnoj regiji i pojave timpanitisa, što je potvrda prisustva ascitesa.
Konačno možete provjeriti prisustvo ili odsustvo slobodne tekućine u trbušnoj šupljini pomoću oscilirajuće metode (Sl. 380). Ova metoda je posebno informativna za umjerene i velike količine tekućine. Studija se provodi u vertikalnom i horizontalnom položaju pacijenta. U vertikalnom položaju, doktor sjedi na stolici okrenut prema subjektu. Lijeva ruka sa palmarnom površinom čvrsto je postavljena na desni bočni donji abdomen pacijenta, a vršcima tri prsta desne ruke ljekar zadaje lagane trzajne udarce po bočnom zidu trbuha s lijeve strane u simetričnom nivou. U prisustvu slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini nakon svakog udarca, lijeva ruka doktora osjeća pritisak. To je zbog dobre provodljivosti oscilatornih kretanja tekućine. U nedostatku slobodne tečnosti, oscilacije se brzo gase od strane crijeva i lijeva ruka doktora ne osjeća udarce.
Međutim, oscilatorni pokreti od udarca mogu se širiti i duž trbušnog zida, posebno kada je zadebljan zbog sala ili kada gubi tonus, sa mlohavim trbušnim zidom. Poga-

Rice. 380. Određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji metodom oscilovanja
A - položaj ruku doktora i asistenta; B - poprečni presjek trbušne trake I sa ascitesom, udarni val se dobro širi kroz tekućinu. Talas koji ide duž trbušnog zida se gasi na barijeri.
Vibracije trbušnog zida mogu se izazvati uz pomoć "dijafragme", barijere - ruku doktorskog asistenta. Ruka pomagača je postavljena ivicom (ivicom lakta) na bijelu liniju u pupku i umjereno uronjena u trbušni zid. Talasi koji nastaju nakon udarca uz bočni zid dopiru do "dijafragme" i gase se, lijeva ruka doktora ne percipira vibracije. U prisustvu slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, deo oscilatornih talasa se širi kroz tečnost direktno kroz trbušnu duplju i stiže do leve ruke lekara. U horizontalnom položaju pacijenta, ova tehnika se ponavlja na sličan način, sa jedinom razlikom što ruke doktora i asistenta treba da budu postavljene u nivou pupka.
Perkusijom abdomena nad lokacijama bezzračnih organa - jetre, slezine, bubrega, trudne materice, prepune bešike, određuju se ograničena područja tuposti prema topografiji ovih organa.
Proširenje zone tuposti iznad navedenih organa ukazuje na njihovo povećanje. Pojava novih područja perkusione tuposti moguća je u prisustvu velike ciste pankreasa, ciste jajnika, incistirane akumulacije tečnosti (eksudat, gnoj, krv, tečnost prolivena tokom perforacije želuca, creva ili njihove rupture) u trbušnoj šupljini, u prisustvu upalnog infiltrata ili tumora, sa u
filtrat, flegmon, hematom trbušnog zida, sa koprostazom, intususcepcija.