Суставной путь - путь суставной головки по скату суставного бугорка. Внутриротовой метод регистрация центральною соотношения челюстей Сагиттальный суставной и резцовый пути

Вертикальные движения нижней челюсти соответствуют открыванию и закрыванию рта. Для открывания рта и введения пищи в рот характерно, что в этот момент срабатывает выбранный оптимальный вариант действия, зависящий от визуального анализа характера пищи и размера пищевого комка. Так, бутерброд, семечки размещают в группе резцов, фрукты, мясо - ближе к клыку, орехи - к премолярам.
Таким образом, при открывании рта происходит пространственное смещение всей нижней челюсти (рис. 33).

В зависимости от амплитуды открывания рта преобладает то или иное движение. При незначительном открывании рта (шепот, тихая речь, питье) преобладает вращение головки вокруг поперечной оси в нижнем отделе сустава; при более значительном открывании рта (громкая речь, откусывание пищи) к вращательному движению присоединяется скольжение головки и диска по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные диски и нижнечелюстные головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшее движение суставных головок задерживается напряжением мышечного и связочного аппаратов, и вновь остается только вращательное или шарнирное движение.
Передвижение суставных головок при открывании рта можно проследить, установив пальцы впереди козелка уха или вставив их в наружный слуховой проход. Амплитуда раскрывания рта строго индивидуальна. В среднем она равна 4-5 см. Зубной ряд нижней челюсти описывает кривую при открывании рта, центр которой лежит в середине суставной головки (рис. 34). Определенную кривую описывает и каждый зуб (рис. 35).

Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется в основном за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и может быть разделено на две фазы: в первой - диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорка, а затем во второй фазе присоединяется шарнирное движение вокруг поперечной оси, проходящей через головки. Это движение осуществляется одновременно в обоих суставах.
Расстояние, которое проходит при этом суставная головка, носит название сагиттального суставного пути. Этот путь характеризуется определенным углом, который образуется пересечением линии, являющейся продолжением сагиттального суставного пути с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней понимают плоскость, проходящую через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры последних моляров (рис. 36). Угол сагиттального суставного пути индивидуален и колеблется в пределах от 20 до 40°, но его средняя величина, по данным Гизи, составляет 33°.

Такой комбинированный характер движения нижней челюсти имеется только у человека. Величина угла зависит от наклона, степени развития суставного бугорка и величины перекрытия верхними передними зубами нижних передних. При глубоком их перекрытии будет преобладать вращение головки, при малом перекрытии - скольжение. При прямом прикусе движения будут в основном скользящими. Продвижение нижней челюсти вперед при ортогнатическом прикусе возможно в том случае, если резцы нижней челюсти выйдут из перекрытия, то есть сначала должно произойти опускание нижней челюсти. Это движение сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до прямого смыкания, то есть до передней окклюзии. Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении его сокклюзионной (протетической) плоскостью образуется угол, носящий название угла сагиттального резцового пути (рис. 37 и 33).

Он также строго индивидуален, но, по данным Гизи, находится в пределах 40-50°. Поскольку при движении нижнечелюстная суставная головка скользит вниз и вперед, то естественно опускается вниз и вперед задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следовательно, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между жевательными зубами, равное величине резцового перекрытия.

11. Трансверзальные движения нижней челюсти. Понятие о рабочей и балансирующей сторонах. Фазы жевательных движений нижней челюсти.

Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево - правая.

При трансверзальном движении нижней челюсти различают две стороны: рабочую и балансирующую.

Латеротрузия (рабочее движение) – движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии или центрального соотношения в направлении рабочей стороны, при котором происходит её отклонение кнаружи от срединно-сагиттальной плоскости.

Рабочая сторона (латеротрузионная сторона) – сторона, в которую направлено движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии или центрального соотношения.

Медиотрузия (нерабочее движение) – движение нижней челюсти, при котором происходит её отклонение к срединно-сагиттальной плоскости.

Нерабочая сторона (балансирующая, медиотрузионная) – сторона, противоположная (контрлатеральная) рабочей стороне при совершении рабочегодвижения.

На рабочей стороне, куда направлено движение челюсти, жевательные зубы-антогонисты устанавливаются одноименными бугорками, а на противоположной (балансирующей) – разноименными. На рабочей стороне головка остается в ямке и совершает вращение лишь вокруг своей вертикальной оси. На балансирующей стороне головка вместе с диском скользит по поверхности суставного бугорка вниз и вперед, а также внутрь, образуя угол с первоначальным направлением линии сагиттального суставного пути. Этот угол впервые был описан Беннетом (Bennett) и называется углом трансверзального суставного пути (УГОЛ БОКОВОГО СУСТАВНОГО ПУТИ (угол Беннета ), который составляет 15-20° (рис. 37). Он изображается в виде проекции двух прямых на франкфуртскую горизонталь.

Рис. 38. Угол трансверзального суставного пути (движение Беннета).

Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями в положении зубов. Если изобразить графически кривые перемещения зубов при поочередном движении нижней челюсти вправо и влево, то они пересекаются под тупым углом. Чем дальше от головки находится зуб, тем угол больше. Наиболее тупой угол образуется от пересечения кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется ГОТИЧЕСКИМ или УГОЛМ ТРАНСВЕРЗАЛЬНОГО (БОКОВОГО) РЕЗЦОВОГО ПУТИ и равен в среднем 100 - 110°. Он определяет размах резцов при боковых движениях нижней челюсти (рис. 39).

Запись готического угла используют для определения центрального соотношения челюстей и центральной окклюзии.

Рис.39. Трансверзальный резцовый путь.

Полный комплекс движений нижней челюсти может быть проиллюстрирован с помощью схемы, показывающей перемещение в пространстве срединной точки между центральными нижними резцами. Объемное изображение траектории движения этой точки, полученное U.Posselt путем наложения боковых рентгенограмм черепа, наглядно демонстрирует всю сложность перемещений нижней челюсти (рис. 40).

Рис. 40. Объемное изображение комплекса функциональных движений

нижней челюсти по U.Posselt.

При жевании нижняя челюсть совершает цикл движений, сопровождающихся появлением быстрых скользящих контактов зубов рабочей стороны. Максимальные жевательные усилия развиваются в положении центральной окклюзии. Различают четыре фазы жевания. В первой фазе челюсть опускается и выдвигается вперед. Во второй происходит смещение челюсти в сторону (боковое движение). В третьей фазе зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными бугорками, а балансирующей – разноименными. Однако контакт зубов на балансирующей стороне может и отсутствовать, что зависит от выраженности трансверзальных окклюзионных кривых. В четвертой фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии (рис. 41).

Рис. 41. Цикл жевательных движений по U.Posselt.

Форма жевательного цикла может быть различной в зависимости от степени перекрытия и наклона передних зубов, высоты бугорков жевательных зубов и т.д. В связи с этим различают горизонтальную и вертикальную формы жевательного цикла (рис. 42). Объем движений нижней челюсти, необходимой для осуществления жевательного цикла, как правило, меньше объема всех возможных движений.

а - горизонтальная форма жевательного цикла;б - вертикальная форма жевательного цикла.

Рис. 42. Формы жевательного цикла по U.Posselt.

Готическая дуга . При виде сверху на движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости во время ее выдвигающих правого и левого боковых движений до предела траектория движения срединной точки нижних резцов напоминает головку стрелы или дугу. Вершина этой дуги соответствует положению центрального соотношения. Стороны дуги соответствуют траектории вращения срединной точки нижних резцов вокруг вертикальных осей рабочих суставных головок во время правого и левого боковых движений нижней челюсти до предела.

Связь между сагиттальными резцовым и суставным путями и характером окклюзии изучались многими авторами. Бонвиль на основании своих исследований вывел законы, являющиеся основой построения анатомических ариткуляторов.

Треугольник Бонвиля – соотношение между резцовой точкой и правой и левой головками височно-нижнечелюстного сустава. Это равносторонний треугольник с длиной стороны около 10,5 см. Он является базой для артикуляторов, настроенных на средне-анатомические параметры.
Рассматривая движения нижней челюсти, осуществляемые мышцами челюстно-лицевой области можно выделить три группы мышечных движений:

Сознательные движения - выдвижение нижней челюсти вперед, сознательное открывание полости рта;

Рефлекторные движения - мандибулярный рефлекс, рефлекс открывания полости рта;

Ритмичные движения - жевание, артикуляция.

Жевательные движения являются сложными, они включают движения челюстей, жевательных и мимических мышц и языка, мягких тканей лица. Губы, щеки и язык контролируют положение пищевого комка в ротовой полости и удержание его на окклюзионной поверхности. Выделяют следующие фазы жевательного цикла:

1. подготовительная фаза - формирование и подготовка пищевого комка к дроблению.

2. фаза измельчения - дробление и перетирание пищевого комка, смешивание его со слюной на рабочей стороне(латеротрузионной).

3. окончательное формирование пищевого комка перед глотанием - смешивание пищевого комка со слюной.

Во всех фазах жевательного цикла различают следующие движения: групповую и рабочую направляющие функции, клыковое ведение.

Рабочая направляющая функция (направляемое зубами боковое движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии) - боковое движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии при сомкнутых зубах направляется контактирующими поверхностями этих зубов на рабочей стороне. В естественных зубных рядах чаще всего встречаются два вида рабочей направляющей функции: «клыковый путь» и «групповая направляющая функция».

Групповая направляющая функция (односторонняя защита) - контакт щечных бугров моляров и премоляров в боковой окклюзии на рабочих сторонах. Встречается в 16,3% случаев.

Клыковый путь - скольжение верхушки или дистально-щечного ската нижнего клыка рабочей стороны вдоль небного ската верхнего клыка рабочей стороны, когда мышцы перемещают нижнюю челюсть в рабочую сторону. Это заставляет нижнюю челюсть двигаться в сторону, вперед и открывать полость рта. Во время направляемого клыками рабочего движения центральные и боковые резцы рабочей стороны могут одновременно находиться в подвижном контакте с противолежащими центральными и боковыми резцами. При направляемом клыками рабочем движении премоляры и моляры рабочей стороны размыкаются, в то время как нижняя челюсть движется в сторону от положения центральной окклюзии. Все зубы нерабочей стороны при этом движении размыкаются. Клыковый путь обеспечивает передний направляющий компонент, а суставной путь составляет дистальный направляющий компонент и обеспечивает размыкание зубов на нерабочей стороне. Клыковый путь встречается в 57%.

Клыковая защита - контакт клыков в боковой окклюзии на рабочих сторонах.

Передняя направляющая функция (резцовый путь) - когда резцы и клыки направляют как выдвигающее вперед, так и рабочее движения нижней челюсти, они составляют передний направляющий компонент ее движений.

Групповая рабочая направляющая функция - рабочая направляющая функция группы зубов осуществляется всеми зубами рабочей стороны. Режущие края передних зубов нижней челюсти скользят вдоль небных поверхностей передних зубов верхней челюсти. Щечные скаты щечных бугров нижних премоляров имоляров скользят вдоль небных скатов щечных бугров верхних премоляров и моляров.

Фазы жевания:

1) фаза захватывания и разрезания пищи, которая характеризуется скольжением режущих краев нижних фронтальных зубов по небной поверхности верхних до их краевого смыкания и обратно; в этой фазе преобладает движение нижней челюсти вперед и, следовательно, зубы устанавливаются в переднюю окклюзию;

2) фаза раздавливания пищи, которая осуществляется вертикальным движением нижней челюсти и характеризуется максимальным контактом зубов обеих челюстей; окклюзия зубных рядов в этой фазе получила название центральной и является начальным и конечным моментом всех жевательных движений нижней челюсти;

3) фаза размалывания пищи, которая характеризуется чередующимися перемещениями нижней челюсти в стороны, причем при движении нижней челюсти в какую-либо сторону на этой стороне бугры жевательных зубов нижней челюсти будут контактировать с одноименными буграми верхней (щечные со щечными, небные с язычными).

Биомеханика ВНЧС изучает функциональную связь сустава с жевательными мышцами и зубными рядами, которая осуществляется системой тройничного нерва. ВНЧС создает направляющие плоскости для движения нижней челюсти. Стабильное вертикальное и трансверзальное положение нижней челюсти обеспечивают окклюзионные контакты жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС.

ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зависит от координированной функции жевательных мышц.

Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется сложной постоянной рефлекторной деятельностью. Источником рефлекторных импульсов являются нервные сенсорные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава. Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступают в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц.

Если, например, имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта этих зубов, изменяются движения нижней челюсти. При этом смыкание челюстей происходит так, что исключается этот преждевременный контакт (суперконтакт).

Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:

• 1. височная мышца;
• 2. наружная крыловидная мышца;
• 3. собственно жевательная мышца;
• 4. внутренняя крыловидная мышца;
• 5. челюстно-подъязычная мышца;
• 6. двубрюшная мышца;

Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой системы (пародонт, мышцы, ВНЧС) между собой и с центральной нервной системой

Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему программируют работу жевательных мышц и ВНЧС. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и тем больше жевательное давление. В норме ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой в направлении вперед и вверх от суставных головок через диск на задний скат суставного бугорка.

Важнейшая особенность функции ВНЧС в том, что суставные головки при жевании совершают движения в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

Путь перемещения нижней челюсти в сагитальной плоскости и можно изучить по смещению нижней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение (скольжение по центру).

Схема движений нижней челюсти (срединной точки между центральными резцами) в сагиттальной плоскости (no Posselt):

1 - центральное соотношение (задняя контактная позиция - окклюзионный аналог центрального соотношения); 2 - центральна, окклюзия; 3 - передняя окклюзия при установлении резцов «встык»; 3 - 4 - крайнее переднее движение из передней окклюзии; 5 -- максимальное открывание рта - на 5 см; 1 - 6 - дуга чисто шарнирного движения нижней челюсти из центрального соотношения при открывании рта - на 2 см; 6 - 5 - движение максимального открывания рта при комбинированном вращательно-поступательном смещении суставной головки; 0 - шарнирная ось ВНЧС.

В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок, при этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной около 20 мм. Затем начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок напротив вершин суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это крайне нежелательно, так как есть опасность возникновения растяжения связочного аппарата ВНЧС, вывиха головки и диска. Эти патологические явления происходят при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движения суставных головок в начале открывания рта, например, в том случае, когда открывание рта начинается не с вращательных, а с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц (например, при потере боковых зубов).

При закрывании рта в норме движения происходят в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх к основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта за счет шарнирных движений суставных головок до появления окклюзионных контактов. После достижения первоначального контакта жевательных зубов (центральное соотношение), суставные головки совершают движение вперед и вверх - в центральную окклюзию. При этом они перемещаются на 1-2 мм по срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при двустороннем одновременном контакте скатов бугров боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный отклонять нижнюю челюсть при закрывании рта в сторону.

Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с нёбными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дезокклюзию боковых зубов. Путь, который проходят нижние резцы по нёбным поверхностям верхних резцов - сагиттальный резцовый путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью - угол сагиттального суставного пути (~ 60°). При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути (~ 30°). Эти углы и их индивидуальное определение для каждого больного используется для настройки артикулятора. Окклюзионная плоскость проходит от срединной резцовой точки до дистально-щечных бугров вторых нижних моляров при интактных зубных рядах. При отсутствии ориентируются на камперовскую горизонталь, которая параллельна окклюзионной плоскости и проходит от середины козелка уха до наружного края крыла носа. Как же объяснить, почему сагиттальный резцовый угол - в 2 раза больше суставного сагиттального угла?

Если углы равны, то при переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю окклюзию суставная головка совершает только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Так бывает в норме редко.

Влияние равенства 1 и различия 2 сагиттальных и резцовых углов на характер движения суставных головок и окклюзионные контакты боковых зубов в передней окклюзии:

• 1. при равенстве углов наблюдаются поступательные движения в суставе, контакты боковых зубов в передней окклюзии (редко встречается в норме);
• 2. при разной величине углов -- комбинированные движения -- вращательные и поступательные, отсутствуют контакты боковых зубов в передней окклюзии (часто встречается в норме). Это показывает важное значение для ВНЧС сохранения и восстановления сагиттального резцового пути при изготовлении протезов в переднем участке;

А. сагиттальный суставной путь;

Б. сагиттальный резцовый путь;

В. окклюзионная плоскость (между срединной точкой центральных нижних резцов и дистально-щечными буграми нижних вторых моляров);

Г. Камперовская горизонталь.

В большинстве же случаев нет равенства вышеназванных углов. Поэтому при переднем окклюзионном движении нижней челюсти в суставе происходят комбинированные поступательно-вращательные движения суставных головок. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем отделе сустава. При этом разобщаются боковые зу6ы - нормальное явление при интактных зубных рядах.

При постановке зубов полных съемных протезов для создания стабилизации протезов во время функции жевания при переходе из центральной в переднюю окклюзию приходится создавать контакт боковых зубов. Это достигается соответствующей постановкой зубов по сфере в артикуляторе.

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение вперед, назад в стороны) можно представить в виде «готического угла».

Схема движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости (запись готического угла):

а. вершина готического угла соответствует центральному соотношению челюстей (при бугровых контактах боковых зубов);

б. точка центральной окклюзии расположена кпереди от вершины готического угла на 0,5-1,5 мм (при фиссурно-бугровых контактах боковых зубов);

• 1. центральная окклюзия;
• 2. центральное соотношение челюстей;
• 3. движение нижней челюсти вперед;
• 4. ,5. боковые движения нижней челюсти.

Его можно записать с помощью внутриорального метода жестким штифтом функциографа (Хватова В. А., 1993,1996). Сущность этого метода в том, что на съемной верхнечелюстной пластинке по срединно-сагиттальной плоскости устанавливается штифт, а на нижнечелюстной пластинке - горизонтальная пластинка. Записывается скольжение штифта по пластинке при перемещении нижней челюсти назад, вперед, вправо и влево, получается готический угол. Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 0,5-1,5 мм кпереди от таковой, соответствующей центральному соотношению челюстей.

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также боковое движение, которое называется движением Беннетта. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью - угол Беннетта (15-20°). Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки имеется свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверзальное перемещение, которое обозначается как «начальное (непосредственное) боковое движение». Эти особенности бокового смещения суставной головки влияют на характер окклюзионных контактов зубов рабочей и балансирующей сторон.

На стороне сократившейся мышцы суставная головка смещается вниз, вперед и несколько кнаружи. Путь ее при этом движении находится под углом к линии сагиттального суставного пути. Этот угол был впервые описан Бенетом и по этой причине назван его именем. Иначе его называют углом бокового суставного пути. Он равен в среднем 17°. На противоположной стороне восходящая ветвь нижней челюсти смещается кнаружи, становясь таким образом под углом к первоначальному положению (рис. 34).

Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями и окклюзионных контактов зубов. Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы, описывают кривые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от суставной головки отстоит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается от пересечения кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется углом трансверзального резцового пути или готическим углом (рис. 35). Он определяет размах боковых движений резцов и равен 100-110°.

Значительный интерес представляют изменения взаимоотношений жевательных зубов при боковых экскурсиях челюсти (рис. 36). При боковых движениях челюсти принято различать две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей разноименными,т. е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных.

До сих пор при изучении движений нижней челюсти последние искусственно разлагались на составные элементы (опускание, выдвижение вперед, в стороны). Это делалось из методических соображений. В действительности экскурсии нижней челюсти очень сложны, поскольку представляют собой комбинацию различных движений. Наибольший практический интерес для ортопедической стоматологии имеют жевательные движения. Знание их может облегчить изготовление протезов и искусственных зубов. При разжевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений. Гизи представил цикличность движений нижней челюсти в виде схемы (рис. 37). Начальным моментом движения является положение центральной окклюзии. Затем непрерывно следуют одна за другой четыре фазы. В первой фазе челюсть опускается и выдвигается вперед. Во второй фазе происходит смещение челюсти в сторону (боковое движение). В третьей фазе зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а на балансирующей - разноименными. В четвертой фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии и жевательный цикл повторяется. После окончания жевания челюсть устанавливается в положение физиологического покоя.

Не вызывает сомнения утверждение, что на рабочей стороне имеет место смыкание одноименными буграми. Иное взаимоотношение боковых зубов не обеспечивало бы растирание пищи. Что касается балансирующей стороны, то здесь возможно как образование контакта между разноименными буграми, так и отсутствие их. Последнее подтверждено исследованиями А. Я. Катца и А. К. Недергина. Это, по-видимому, зависит от выраженности трансверзальных окклюзионных кривых.

Занятие 42.

Учебная тема: Окклюзия, ее виды. Алгоритм построения окклюзионной плоскости при частичной и полной потере зубов. Гипсовка в окклюдатор.

Цель изучения темы:

Изучить окклюзию и ее виды. Научиться изготавливать прикусные валики. Ознакомиться теоретически с методикой определения и фиксации центральной окклюзии (центрального соотношения) на шаблонах с прикусными валиками в клинике. Алгоритм построения окклюзионной плоскости при нефиксированной межальвеолярной высоте.

План изучения темы :

Письменный контроль . Дать различные определения окклюзии (3), определение центральной окклюзии, перечислить виды окклюзии.

Окклюзия – 1. Динамическое биологическое взаимодействие компонентов жевательной

системы, которое регулирует контакты зубов друг с другом в условиях нормальной или нарушенной функции. 2.Статическое контактное положение между режущими краями и жевательными поверхностями зубов верхней и нижней челюсти. 3.Любой контакт между зубами верхней и нижней челюсти.

Центральная окклюзия – максимальные окклюзионные контакты зубов верхней и нижней челюсти при центральном положении головок нижней челюсти.

При отсутствие антагонирующих пар зубов – нижняя челюсть занимает такое же положение (центральное соотношение), как и в случае наличия зубов. Такое положение при отсутствие антагонистов определяется врачом в клинике с использование окклюзионных валиков на которых и фиксируется найденное центральное соотношение (окклюзия с валиками).

Определение биомеханики. Биомеханика нижней челюсти при сагиттальных, трансверзальных и вертикальных движениях.

1. Определение биомеханики, биомеханика нижней челюсти при сагиттальных движениях.

Биомеханика – применение законов механики к живым организмам, особенно к их локомоторным системам. В стоматологии биомеханика жевательного аппарата рассматривает взаимодействие зубных рядов и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц (Хватова В.А. 1996 г.).

Сагиттальный суставной путь - движение суставной головки вниз и вперед по заднему скату суставного бугорка.

Угол сагиттального суставного пути - угол наклона сагиттального суставного пути к камперовской горизонтали (среднее значение 33°).

Трансверзальный суставной путь - путь суставной головки балансирующей стороны внутрь и вниз.

Угол трансверзального суставного пути (угол Беннетта) - угол, проецируемый на горизонтальную плоскость, между чисто передним и максимальным боковым движениями суставной головки балансирующей стороны (среднее значение 17°).

Движение Беннетта - боковое движение нижней челюсти. Суставная головка рабочей стороны смещается латерально (наружу). Суставная головка балансирующей стороны в самом начале движения может совершать трансверзальное движение внутрь (на 1-3 мм) - "начальное боковое движение" (immediate sideshift), а затем - движение вниз, внутрь и вперед. В других случаях в начале движения Беннетта осуществляется сразу движение вниз, внутрь и вперед (progressive sideshift).

Резцовые направляющие при сагиттальных и трансверзальных движениях нижней челюсти.

Сагиттальный резцовый путь - путь нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю.

Угол наклона сагиттального резцового пути к камперовской горизонтали (среднее значение 40-50°).

Трансверзальный резцовый путь - путь нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при движении нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую.

Угол между трансверзальными резцовыми путями вправо и влево (среднее значение 110°).

Алгоритм построения протетической плоскости при нефиксированной межальвеолярной высоте на примере пациента с полной потерей зубов.

1. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками. Методика изготовления восковых базисов с прикусными валиками при беззубых челюстях, назвать размеры прикусных валиков (высоту и ширину) в переднем и боковом отделе на верхней и нижней челюсти.

   Определение окклюзионной высоты нижней трети лица.

Методы определения окклюзионной высоты:

анатомический;

антропометрический;

анатомо-функциональный.

Анатомо-функциональный метод основан на том, что окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое нижней челюсти в среднем на 2-4 мм (на величину свободного межокклюзионного пространства).

Физиологический покой нижней челюсти - это такое положение нижней челюсти, когда жевательные и мимические мышцы расслаблены, голова - в вертикальном положении, исследуемый смотрит вперед, а между зубами верхней и нижней челюсти наблюдается щель.

В клинике: на пластыре, закрепленным на подбородке ставят точку ручкой. В состоянии относительного покоя нижней челюсти измеряют высоту L между этой точкой и основанием носовой перегородки. Отмечают это расстояние на пластинке воска. Так как нижняя челюсть находится в покое, то между альвеолярными отростками (как и между зубами) есть свободное межокклюзионное пространство равное в среднем 2-4 мм. На эту величину (2-4 мм) уменьшают на восковой пластинке найденную высоту L (L минус 4 мм). Эта высота будет соответствовать межальвеолярной высоте при центральной окклюзии.

Построение протетической плоскости на прикусном шаблоне верхней челюсти.

Окклюзионная плоскость - плоскость, которая может быть определена при интактном зубном ряде между следующими тремя точками: срединная контактная точка режущих краев нижних центральных резцов и дистально-щечных бугров вторых нижних моляров, параллельна камперовской горизонтали.

Протетическая плоскость - плоскость, воссоздаваемая искусственно на прикусном шаблоне при протезировании для постановки верхних зубов, проходит параллельно линии Кампера, ниже окклюзионной плоскости на величину резцового перекрытия.

Построение протетической плоскости. Верхний базис с прикусными валиками накладывается на верхнюю челюсть. Передний край должен находиться на уровне верхней губы и быть параллелен зрачковой линии. Прикладывая один шпатель к валику, а другой устанавливая по зрачковой линии, добиваются их параллельности. Таким образом найдена высота будущих зубов в переднем отделе. В боковым участке принципиальная протетическая плоскость параллельна камперовской горизонтали – носо-ушной линии. Выставляя два шпателя добиваются их параллельности. Накладывается нижний валик и плотно припасовывается к верхнему по всей поверхности. Он уменьшается или увеличивается путем наложения или срезания воска с его поверхности пока на лице не получится (с наложенными валиками) расстояние, зафиксированное на восковой пластинке (L минус 4мм). Фиксируется найденное центральное соотношение челюстей соответствующее центральной окклюзии (при наличии зубов)

На валиках наносят ориентировочные линии: срединную линию лица, линии клыков (ширины будущих зубов) и линии улыбки (высота будущих зубов).Определяется цвет и форма зубов.

Понятие о трансверзальной (Wilson) и сагиттальной (Spee) компенсаторных кривых, линии Кампера. Определение и значение трансверзальной (Wilson) и сагиттальной (Spee) компенсаторных кривых, дать определение и объяснить прикладное значение Камперовской горизонтали.

Учебно-методические материалы:

Наглядные пособия: Модели беззубых челюстей, окклюдаторы, средний анатомический артикулятор, полурегулируемый артикулятор, профессиональная лицевая дуга.

Планшет с моделями, на которых показана последовательность изготовления прикусных шаблонов при полной потере зубов.

Развивающие и творческие задания, клинические демонстрации:

Демонстрация изготовления прикусных шаблонов верхней и нижней челюсти при полной потере зубов.

Демонстрация гипсовки моделей челюстей в окклюдатор.

Самостоятельная работа студентов:

Изготовление восковых базисов (шаблонов) с прикусными валиками на моделях при полной потере зубов.

Учебно-исследовательская работа (домашнее задание):

В протоколе нарисовать сагиттальные и трансверзальные суставные и резцовые пути и обозначить их углы.

Перечень практических умений (практические задания).

Каждый студент должен уметь:

Моделировать на модели беззубой челюсти прикусные шаблоны.

Тестовый контроль по всему материалу темы:

42.1 Какие из нижеперечисленных утверждений являются верными:

1. Окклюзия – это динамическое биологическое взаимодействие компонентов жевательной

системы, которое регулирует контакты зубов друг с другом в условиях нормальной или нарушенной функции.

2. Окклюзия – статическое контактное положение между режущими краями и жевательными поверхностями зубов верхней и нижней челюсти.

3. Окклюзия – любой контакт между зубами верхней и нижней челюсти.

4. Окклюзия – частный вид артикуляции.

42.2 Выберите наиболее полное правильное определение центральной окклюзии:

1. Окклюзия зубов верхней и нижней челюсти при центральном положении головок нижней челюсти. Соответствует максимально возможным контактам зубов верхней и нижней челюсти.

2. Окклюзия зубов верхней и нижней челюсти при крайнем заднем положении головок нижней челюсти. Может совпадать или не совпадать с максимально возможными контактами зубов верхней и нижней челюсти.

3. Окклюзия зубов верхней и нижней челюсти при центральном положении головок нижней челюсти и максимальном контакте зубов верхней и нижней челюсти. +

4. Окклюзия зубов верхней и нижней челюсти при центральном положении головок нижней челюсти.

5. Пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех возможных движениях нижней челюсти п

42.3 Чем характеризуется угол сагиттального суставного пути?

1. Углом наклона сагиттального суставного пути к Камперовской горизонтали (среднее значение 15-17°).

2. Движением суставной головки вниз и вперед по заднему скату суставного бугорка.

3. Углом, проецируемым на горизонтальную плоскость, между чисто передним и максимальным боковым движениями суставной головки балансирующей стороны (среднее значение 15- 17°).

4. Углом наклона сагиттального суставного пути к Камперовской горизонтали (среднее значение 33°). +

5. Углом наклона сагиттального суставного пути к трагоорбитальной линии (среднее значение 33°).

42.4 Выберите неверное утверждение, характеризующее угол трансверзального суставного пути (угол Беннета).

1. Проецируется на горизонтальную плоскость.

2. Образуется между чисто передним и максимальным боковым движениями суставной головки.

3. Определяется на рабочей стороне. +

4. Среднее значение равно 15-17°.

5. Определяется на балансирующей стороне.

42.5 Боковое движение нижней челюсти, при котором суставная головка рабочей стороны смещается латерально (наружу) и вращается вокруг своей оси, а суставная головка балансирующей стороны в самом начале движения может совершать трансверзальное движение внутрь (на 1-3 мм), а затем - движение вниз, внутрь и вперед – это:

1. Сагиттальный суставной путь.

2. Сагитальный резцовый путь.

3. Трансверзальный резцовый путь.

4. Движение Беннетта. +

5. Шарнирное движение при открывании рта (до 25 мм).

42.6 Какие из нижеперечисленных методов определения высоты нижней трети лица применяются на практике:

1. Анатомический.

2. Антропометрический.

3. Анатомо-физиологический.

4. Ни один из перечисленных.

5. Все вышеперечисленные.+

42.7 Среднее значение угла сагиттального суставного пути составляет:

42.8 Среднее значение угла трансверзального суставного пути (угла Беннетта) составляет:

42.9 Среднее значение угла трансверзального резцового пути составляет:

42.10 Среднее значение угла сагиттального резцового пути составляет:

5. 40 – 50°. +

42.11 При формировании протетической плоскости в боковом отделе окклюзионные валики делают параллельными:

1. Трагоорбитальной линии.

2. Зрачковой линии.

4. Линии Кампера. +

5. Все вышеперечисленное верно.

42.12 При формировании протетической плоскости в переднем отделе окклюзионный валик делают параллельным:

1. Трагоорбитальной линии.

2. Зрачковой линии. +

3. Нижнему краю тела нижней челюсти.

4. Линии Кампера.

5. Все вышеперечисленное верно.

Библиографический список:

2. «Пропедевтическая стоматология» под редакцией Э.А.Базикяна, Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2008 г. с.181-194.

3. Лебеденко И.Ю и др. «Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 3 курса.» – М., Практическая медицина 2006 г. с. 319-326.

4. «Пропедевтическая стоматология. Ситуационные задачи» под общей редакцией Э.А.Базикяна, Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2009 г. с. 130-134, 135-139.

5. А.С. Щербаков, Е.И. Гаврилов и др. «Ортопедическая стоматология» С.-Пб.: ИКФ «Фолиант» 1998 с. 44-51, 364-374.

Дополнительная

М.Д.Гросс, Дж.Д.Мэтьюс М.Медицина, 1986. Нормализация окклюзии с.27-53.

Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии / Н. Новгород: 1996.

М.Д.Гросс, Дж.Д.Мэтьюс М.Медицина, 1986. Нормализация окклюзии с.141-194.

В.Н. Копейкин Руководство по ортопедической стоматологии. Москва «Триада Х», 1998, с. 37-42.

Баданин В.В., V.Kiefer Методики гипсовки и настройка артикуляторов системы Протар //Новое в стоматологии, 2000, №3, С.48-57.

Хватова В.А. Артикуляторы: необходимость использования и основные типы // Новое в стоматологии.-1997.-№9.-С.25-39.

Хватова В.А. Артикуляция и окклюзия в практике ортопеда и зубного техника // Новое в стоматологии.-1999.-№1.-С.13-29.

С.М.Бибик Окклюзия как частный вид артикуляции. Виды и признаки окклюзии. Понятие о биомеханике жевательного аппарата. Москва 2001, с.7, 23-26.

В.Н.Трезубов, Л.М.Мишнев Ортопедическая стоматология. Технология Лечебных и профилактических аппаратов. Санкт-Петербург «Спецлит», 2003, с. 23, 58-60.

Сагиттальные движения нижней челюстиосуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед.

Сдвиг нижней челюсти вперед возможен в пределах 0,5-1,5 см. При жевательной функции он равен 2-3 мм. При продвижении нижней челюсти вперед суставные головки смещаются вперед и вниз. Продвижение нижней челюсти вперед при ортогнатическом прикусе с резцовым перекрытием возможно в том случае, если резцы нижней челюсти выйдут из перекрытия. При этом режущими краями они скользят вниз по нёбной поверхности резцов верхней челюсти. Скольжение продолжается до соприкосновения режущих краев зубов нижней челюсти с режущими краями зубов верхней челюсти встык, а суставная головка достигает суставного бугорка.

Характер перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучить по смещению средней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а так же при смещении нижней челюсти в центральное соотношение (в заднюю контактную позицию) (рис. 34).

А – в положении центральной окклюзии; В – максимальное выдвижение с сохранением межзубных контактов; С – окклюзионное заднее положение; С- D – вращательное движение отведения с окклюзионного заднего положения; E – макимальное открывание рта; S – точка оси шарнира; X – положение покоя нижней челюсти; В, С, и Е – граничное положение; В-С, В-Е и С-Е – граничные движения .

Рис. 34. Движение резцовой точки в сагиттальной плоскости (по Posselt).

Движение головки нижней челюсти в суставе может быть условно разделено на две фазы.

В первой фазе при открывании рта головка сустава соскальзывает с суставного диска на суставной бугорок вперед и вниз.

Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки.

Протрузия (протрузионное движене) – движение нижней челюсти, при котором обе суставные головки смещаются вперед.

Ретрузия (ретрузионное движение) - движение нижней челюсти кзади.

Сагиттальный суставной путь – путь, проделываемый суставной головкой нижней челюсти при ее смещении вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка(рис. 35). Оно в среднем равно 7-10мм . Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального суставного пути

Рис. 35. Угол сагиттального суставного пути.

В зависимости от степени выдвижения нижней челюсти этот угол меняется, но по данным Гизи, он в среднем равен 33°. По Mc Horris – 30 -35° относительно камперовской горизонтали. Если провести линию через середину и конец суставного пути и измерить угол, который она образует с плоскостью Кампера, то получим угол наклона суставного пути (β), в среднем он равен 33°. Когда линия суставного пути пересекается с франкфуртской плоскостью, угол может достигать 40-45° (рис. 34). Чем глубже прикус в переднем отделе, тем круче расположение суставного пути.

КАМПЕРОВСКАЯ ГОРИЗОНТАЛЬ – НОСОУШНАЯ ЛИНИЯ – воображаемая линия от козелка уха до наружного края крыла носа.

ФРАНКФУРТСКАЯ ГОРИЗОНТАЛЬ – линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового прохода.

При определении движений головки сустава в сагиттальной плоскости наблюдается разница между протрузионной траекторией (суставной путь) и траекторией крайней головки сустава (срединная траектория, при боковых движениях); последняя более крутая, около 10°.

Угол, образованный между суставным путем и траекторией движения крайней головки сустава, называют углом Фишера(Fisher) .

При выдвижении нижней челюсти вперед в области моляров образуется треугольная щель, высота которой прямо пропорциональна углу суставного пути. Это явление называется феноменом Христенсена (Christensen) .

При нормальной окклюзии выдвижение нижней челюсти сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до касания режущих краев (передняя окклюзия). Это движение из положения центральной окклюзии в переднюю зависит от угла наклона резцов, глубины перекрытия зубов и направляется режущими краями нижних резцов. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем . Угол, образованный пересечением линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального резцового пути (рис. 36). По Гизи, он в среднем равен 40 – 50°.

Рис.36. Угол сагиттального резцового пути.

При выдвижении нижней челюсти благодаря наличию сагиттальной окклюзионной кривой возможны контакты зубных рядов только в трех точках. Одна из них расположена на передних зубах, а две – на дистальных бугорках вторых или третьих молярах. Это явление впервые описано Бонвилем и получил название трехпунктного контакта Бонвиля (рис. 36). Гармоничное воздействие между резцовым и суставным путями обеспечивает сохранение контактов зубов при выдвижении нижней челюсти.

Треугольник Бонвиля представляет собой равносторонний треугольник с длиной стороны 104 мм (общепринятая классическая величина).

Рис. 37. Равносторонний треугольник Бонвиля.