Слоистый периостит. Рентгеновское исследование костей и суставов

ПЕРИОСТИТ (periostitis ; греч, peri вокруг, около + osteon кость + -itis) - воспаление надкостницы. П. - распространенное заболевание. По клин, течению П. делят на острый (подострый) и хронический; по патологоанатомической картине, а отчасти и по этиологии - на простой, или вульгарный, фиброзный, гнойный, альбуминозный (слизистый, серозный), оссифицирующий, туберкулезный, сифилитический.

Воспалительный процесс обычно начинается во внутреннем или наружном слое надкостницы (см.) и распространяется затем на остальные ее слои. Вследствие тесной связи между надкостницей и костью воспалительный процесс легко переходит с одной ткани на другую. Решение вопроса о наличии в данный момент П. или остеопериостита (см.) представляется трудным.

Простой периостит - острый асептический воспалительный процесс, при к-ром наблюдаются гиперемия, незначительное утолщение и серозно-клеточная инфильтрация надкостницы. Развивается после ушибов, переломов (травматический П.), а также вблизи воспалительных очагов, локализующихся, напр., в кости, мышцах и т. д. Сопровождается болями на ограниченном участке и припухлостью. Чаще всего поражается надкостница на участках костей, слабо защищенных мягкими тканями (напр., передняя поверхность большеберцовой кости). Воспалительный процесс большей частью быстро стихает, но иногда может дать фиброзные разрастания или сопровождаться отложением извести и новообразованием костной ткани - остеофитов (см.) - переход в оссифицирующий П. Лечение в начале процесса противовоспалительное (холод, покой и пр.), в дальнейшем - местное применение тепловых процедур. При сильных болях и затянувшемся процессе применяют ионофорез с новокаином, диатермию и пр.

Фиброзный периостит развивается постепенно и течет хронически; проявляется мозолистым фиброзным утолщением надкостницы, плотно спаянным с костью; возникает под влиянием длящихся годами раздражений. Наиболее существенную роль в образовании фиброзной соединительной ткани играет наружный слой периоста. Эта форма П. наблюдается, напр., на большеберцовой кости в случаях хрон, язвы голени, при некрозе кости, хрон, воспалении суставов и пр.

Значительное развитие фиброзной ткани может привести к поверхностному разрушению кости. В некоторых случаях, при значительной продолжительности процесса, отмечается новообразование костной ткани и т. о. непосредственный переход в оссифицирующий П. По устранении раздражителя обычно наблюдается обратное развитие процесса.

Гнойный периостит - частая форма П. Он развивается обычно в результате инфекции, проникающей при ранении надкостницы или из соседних органов (напр., П. челюсти при кариесе зубов, переход воспалительного процесса с кости на надкостницу), но может возникнуть и гематогенным путем (напр., метастатический П. при пиемии); отмечаются случаи гнойного П., при которых не удается обнаружить источник инфекции. Возбудителем является гнойная, иногда анаэробная микрофлора. Гнойный П. - обязательный компонент острого гнойного остеомиелита (см.).

Гнойный П. начинается с гиперемии, серозного или фибринозного экссудата, затем наступает гнойная инфильтрация надкостницы. Гиперемированная, сочная, утолщенная надкостница в таких случаях легко отделяется от кости. Рыхлый внутренний слой периоста пропитывается гноем, который затем скопляется между периостом и костью, образуя субпериостальный абсцесс. При значительном распространении процесса периост отслаивается на значительном протяжении, что может привести к нарушению питания кости и поверхностному ее некрозу; значительные некрозы, захватывающие целые участки кости или всю кость, наступают лишь тогда, когда гной, следуя по ходу сосудов в гаверсовых каналах, проникает в костномозговые полости. Воспалительный процесс может остановиться в своем развитии (особенно при своевременном удалении гноя или при самостоятельном прорыве его наружу через кожу) или перейти на окружающие мягкие ткани (см. Флегмона) и на вещество кости (см. Остит). При метастатическом П. обычно поражается надкостница какой-либо длинной трубчатой кости (чаще всего бедра, большеберцовой кости, плечевой кости) или одновременно нескольких костей.

Начало гнойного П. обычно острое, с повышением температуры до 38- 39°, с ознобами и увеличением числа лейкоцитов в крови (до 10 000 -15 000). В области очага поражения сильные боли, на пораженном участке прощупывается припухлость, болезненная при пальпации. При продолжающемся скоплении гноя обычно вскоре удается отметить флюктуацию; в процесс могут быть вовлечены окружающие мягкие ткани и кожные покровы. Течение процесса в большинстве случаев острое, хотя и отмечаются случаи первично-затяжного, хрон, течения, особенно у ослабленных больных. Иногда наблюдается стертая клиническая картина без высокой температуры и выраженных местных явлений.

Нек-рые исследователи выделяют острую форму П. - злокачественный, или острейший, П. При нем экссудат быстро становится гнилостным; набухшая, серо-зеленого цвета, грязного вида надкостница легко рвется на клочья, распадается. В кратчайший срок кость лишается надкостницы и окутывается слоем гноя. После прорыва периоста гнойный или гнойно-гнилостный воспалительный процесс переходит по типу флегмоны на окружающие мягкие тканк. Злокачественная форма может сопровождаться септико-пиемией (см. Сепсис). Прогноз в таких случаях очень тяжелый.

В начальных стадиях процесса показано применение антибиотиков как местно, так и парентерально; при отсутствии эффекта - раннее вскрытие гнойного очага. Иногда для уменьшения напряжения тканей прибегают к разрезам еще до обнаружения флюктуации.

Альбуминозный (серозный, слизистый) периостит впервые описан А. Понсе и Оллье (L. Oilier). Это воспалительный процесс в надкостнице с образованием экссудата, скапливающегося поднадкостнично и имеющего вид серозно-слизистой (тягучей) жидкости, богатой альбуминами; в ней обнаруживаются отдельные хлопья фибрина, немногочисленные гнойные тельца и клетки в состоянии ожирения, эритроциты, иногда пигмент и жировые капли. Экссудат окружен грануляционной тканью коричнево-красного цвета. Снаружи грануляционная ткань вместе с экссудатом покрыта плотной оболочкой и напоминает кисту, сидящую на кости, при локализации на черепе может симулировать мозговую грыжу. Количество экссудата иногда достигает двух литров. Он обычно находится под надкостницей или в виде кистовидного мешка в самой надкостнице, может даже скопляться на ее наружной поверхности; в последнем случае наблюдается разлитое отечное припухание окружающих мягких тканей. Если экссудат находится под надкостницей, она отслаивается, кость обнажается и может наступить ее некроз с полостями, выполненными грануляциями, иногда с мелкими секвестрами. Часть исследователей выделяет этот П. как отдельную форму, большинство же считает его особой формой гнойного П., вызванной микроорганизмами с ослаблен-нон вирулентностью. В экссудате обнаруживают тех же возбудителей, что и при гнойном П.; в ряде случаев посев экссудата остается стерильным; существует предположение, что при этом возбудителем является туберкулезная палочка. Гнойный процесс локализуется обычно в концах диафизов длинных трубчатых костей, чаще всего бедренной кости, реже - костей голени, плечевой кости, ребер; заболевают обычно юноши.

Часто заболевание развивается после травмы. На определенном участке появляется болезненная припухлость, температура вначале повышается, но вскоре становится нормальной. При локализации процесса в области сустава может наблюдаться нарушение его функции. Вначале припухлость плотной консистенции, но с течением времени она может размягчаться и более или менее явственно флюктуировать. Течение подострое или хроническое.

Наиболее труден дифференциальный диагноз альбуминозного П. и саркомы (см.). В отличие от последней при альбуминозном П. рентгенол. изменения в костях в значительной части случаев отсутствуют или слабо выражены. При пункции очага П. пунктат обычно представляет собой прозрачную тягучую жидкость светло-желтого цвета.

Оссифицирующий периостит - очень частая форма хрон, воспаления надкостницы, развивающаяся при длительных раздражениях периоста и характеризующаяся образованием новой кости из гипе-ремированного и интенсивно пролиферирующего внутреннего слоя периоста. Этот процесс самостоятельный или чаще сопровождающий воспаление в окружающих тканях. В пролиферирующем внутреннем слое периоста развивается остеоидная ткань; в этой ткани происходит отложение извести и образование костного вещества, балочки которого проходят преимущественно перпендикулярно к поверхности основной кости. Такое костеобразование в значительной части случаев происходит на ограниченном участке. Разрастания костной ткани имеют вид отдельных бородавчатых или игольчатых возвышений; их называют остеофитами. Диффузное развитие остеофитов ведет к общему утолщению кости (см. Гиперостоз), причем поверхность ее принимает самые разнообразные очертания. Значительное развитие кости обусловливает образование у нее дополнительного слоя. Иногда в результате гиперостозов кость утолщается до громадных размеров, развиваются «слоновой одобные» утолщения.

Оссифицирующий П. развивается в окружности воспалительных или некротических процессов в кости (напр., в области остеомиелита), под хроническими варикозными язвами голени, иод хронически-воспаленной плеврой, в окружности воспалительно-измененных суставов, менее выражено при туберкулезных очагах в кортикальном слое кости, в несколько большей степени при поражении туберкулезом диафизов костей, в значительных размерах при приобретенном и врожденном сифилисе. Известно развитие реактивного оссифицирующего П. при опухолях костей, рахите, хрон, желтухе. Явления оссифицирующего генерализованного П. характерны для так наз. болезни Бамбергера - Мари (см. Бамбергера -Мари периостоз). Явления оссифицирующего П. могут присоединяться к кефалгематоме (см.).

По прекращении раздражений, вызывающих явления оссифицирующего П., дальнейшее костеобразование останавливается; в плотных компактных остеофитах может произойти внутренняя перестройка кости (медуллизация), и ткань принимает характер спонгиозной кости. Иногда оссифицирующий П. ведет к образованию синостозов (см. Синостоз), чаще всего между телами двух соседних позвонков, между берцовыми костями, реже между костями запястья и предплюсны.

Лечение должно быть направлено на основной процесс.

Туберкулезный периостит. Изолированный первичный туберкулезный П. встречается редко. Туберкулезный процесс при поверхностном расположении очага в кости может перейти на надкостницу. Поражение надкостницы возможно и гематогенным путем. Грануляционная ткань развивается во внутреннем периостальном слое, подвергается творожистому перерождению или гнойному расплавлению и разрушает надкостницу. Под периостом обнаруживают некроз кости; поверхность ее становится неровной, шероховатой. Туберкулезный П. чаще всего локализуется на ребрах и костях лицевого черепа, где он в значительном числе случаев является первичным. При поражении надкостницы ребра процесс обычно быстро распространяется по всей длине его. Грануляционные разрастания при поражении надкостницы фаланг могут вызвать такое же бутылкообразное вздутие пальцев, как при туберкулезном остеопериостите фаланг, - spina ventosa (см.). Процесс часто встречается в детском возрасте. Течение туберкулезного П. хроническое, зачастую с образованием свищей, выделением гноевидных масс. Лечение - по правилам лечения туберкулеза костей (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов).

Сифилитический периостит. Значительное большинство поражений костной системы при сифилисе начинается и локализуется в надкостнице. Изменения эти отмечаются как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе. По характеру изменений сифилитический П. бывает оссифицирующий и гуммозный. У новорожденных с врожденным сифилисом отмечаются случаи оссифицирующего П. с локализацией его в области диафизов костей; сама кость может оставаться без каких-либо изменений. В случае тяжело протекающих сифилитических остеохондритов оссифицирующий П. имеет и эниметафизар-ную локализацию, хотя периостальная реакция выражена значительно слабее, чем на диафизах. Оссифицирующий П. при врожденном сифилисе возникает во многих костях скелета, причем обычно изменения симметричны. Чаще и резче всего эти изменения обнаруживаются на длинных трубчатых костях верхних конечностей, на большеберцовой и подвздошной костях, в меньшей степени на бедренной и малоберцовой костях. Изменения при позднем врожденном сифилисе по существу мало отличаются от изменений, свойственных приобретенному сифилису.

Изменения надкостницы при приобретенном сифилисе могут быть обнаружены уже во вторичном периоде. Они развиваются либо непосредственно вслед за явлениями гиперемии, предшествующими периоду высыпаний, либо одновременно с более поздними возвратами сифилидов (чаще пустулезных) вторичного периода; эти изменения бывают в виде преходящих периостальных набуханий, не достигающих значительных размеров, и сопровождаются резкими летучими болями. Наибольшей интенсивности и распространенности изменения надкостницы достигают в третичном периоде, причем часто наблюдается комбинация гуммозного и оссифицирующего П.

Оссифицирующий П. в третичном периоде сифилиса имеет значительное распространение. По Л. Ашоффу, патологоанатомическая картина П. не имеет ничего характерного для сифилиса, хотя при гистол, исследовании иногда удается обнаружить в препаратах картины милиарных и субмилиарных гумм. Характерной для сифилиса остается локализация П. - наиболее часто в длинных трубчатых костях, особенно в большеберцовой и в костях черепа.

Вообще этот процесс локализуется по преимуществу на поверхности и краях костей, слабо прикрытых мягкими тканями.

Оссифицирующий П. может развиваться первично, без гуммозных изменений в кости, или представлять собой реактивный процесс при гумме надкостницы или кости; нередко на одной кости имеется гуммозное, на другой - оссифицирующее воспаление. В результате П. развиваются ограниченные гиперостозы (сифилитические экзостозы, или узлы), к-рые наблюдаются особенно часто на большеберцовой кости и лежат в основе типичных ночных болей или образуют диффузные разлитые гиперостозы. Отмечаются случаи оссифицирующего сифилитического П., при к-ром вокруг трубчатых костей образуются многослойные костные оболочки, отделенные от коркового слоя кости слоем порозного (мозгового) вещества.

При сифилитическом П. нередки сильные, обостряющиеся по ночам боли. При пальпации обнаруживают ограниченную плотную эластическую припухлость, имеющую веретенообразную или круглую форму; в других случаях припухлость более обширна и имеет плоскую форму. Она бывает покрыта неизмененной кожей и связана с подлежащей костью; при ощупывании ее отмечается значительная болезненность. Течение и исход процесса могут варьировать. Чаще всего наблюдается организация и оссификация инфильтрата с новообразованиями костной ткани. Наиболее благоприятным исходом является рассасывание инфильтрата, наблюдаемое чаще в свежих случаях, причем остается лишь незначительное утолщение надкостницы. В редких случаях при быстром и остром течении развивается гнойное воспаление надкостницы, процесс захватывает обычно и окружающие мягкие ткани, с прободением кожи и выходом гноя наружу.

При гуммозном П. развиваются гуммы - плоские эластические утолщения, в той или иной степени болезненные, на разрезе студенистой консистенции, имеющие своим исходным пунктом внутренний слой надкостницы. Встречаются как изолированные гуммы, так и диффузная гуммозная инфильтрация. Гуммы развиваются чаще всего в костях свода черепа (особенно в лобной и теменной), на грудине, большеберцовой кости, ключице. При диффузном гуммозном П. долгое время может не быть изменений со стороны кожи, и тогда при наличии костных дефектов неизмененная кожа погружается в глубокие впадины. Это наблюдается на большеберцовой кости, ключице, грудине. В дальнейшем гуммы могут рассасываться и замещаться рубцовой тканью, но чаще они в позднейших стадиях подвергаются жировому, творожистому или гнойному расплавлению, причем в процесс втягиваются окружающие мягкие ткани, а также кожа. В результате происходит расплавление кожи на определенном участке и прорыв содержимого гуммы наружу с образованием язвенной поверхности, а при последующем заживлении и сморщивании язвы образуются втянутые рубцы, спаянные с подлежащей костью. Вокруг гуммозного очага обнаруживаются обычно значительные явления оссифицирующего П. с реактивным костеобразованием, причем иногда они выступают на первый план и могут скрыть основной патол, процесс - гумму.

Библиография: Абельдяев В. Д. О маршевых периоститах, Воен.-мед. журн., №11, с. 72, 1974; Акулова Е. А. Гонорейные периоститы, Вестн, дерм, и вен., № 1, с. 58, 1961; Готлиб А. А. Периоститы от перенапряжения у военнослужащих, Воен.-мед. журн., № 10, с. 68, 1959; Краснобаев Т. П. Костно-суставной туберкулез у детей, с. 34, 40, М., 1950; Лагунова И. Г. Рентгеновская семиотика заболеваний скелета, М., 1966; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, с. 209, JI., 1957; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1 - 2, М., 1964; Friedman М. S. Traumatic periostitis in infants and children, J. Amer, med. Ass., v. 66, p. 1840, 1958; For-rester D. M. a. Kirkpatrick J. Periostitis and pseudoperiostitis, Radiology, v. 118, p. 597, 1976; G a i 1 1 a r d L., Meunier P. et DelphinD. Perios-tose multifocale r^currente de l’enfant, Ann. Pediat., t. 50, p. 449, 1974; S с h e i d-1 e r F. Zur Periostitis albuminosa (oilier), Bruns’ Beitr, klin. Chir., Bd 68, S. 480, 1910.

В. Я. Шлапоберский; П. Л. Жарков (рент.).

– это острое или хроническое воспаление надкостницы. Обычно провоцируется другими заболеваниями. Сопровождается болями и отечностью окружающих мягких тканей. При нагноении возникают симптомы общей интоксикации. Особенности течения и выраженность симптоматики в значительной степени определяются этиологией процесса. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и данных рентгенологического исследования. Лечение обычно консервативное: анальгетики, антибиотики, физиотерапия. При свищевых формах показано иссечение пораженной надкостницы и мягких тканей.

МКБ-10

M90.1 Периостит при других инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках

Общие сведения

Периостит (от лат. periosteum – надкостница) – воспалительный процесс в области надкостницы. Воспаление обычно возникает в одном слое надкостницы (наружном или внутреннем), а затем распространяется на остальные слои. Кость и надкостница тесно связаны между собой, поэтому периостит часто переходит в остеопериостит. В зависимости от причины возникновения болезни лечение периостита могут осуществлять травматологи-ортопеды , онкологи, ревматологи , фтизиатры , венерологи и другие специалисты. Наряду с мероприятиями по устранению воспаления лечение большинства форм периостита включает в себя терапию основного заболевания.

Причины периостита

По наблюдениям специалистов в сфере травматологии и ортопедии , ревматологии, онкологии и других областей медицины, причиной развития данной патологии может стать травма, воспалительное поражение кости или мягких тканей, ревматические заболевания, аллергия, ряд специфических инфекций, реже – опухоли костей, а также хронические болезни вен и внутренних органов.

Классификация

Периостит может быть острым или хроническим, асептическим или инфекционным. В зависимости от характера патологоанатомических изменений выделяют простой, серозный, гнойный, фиброзный, оссифицирующий, сифилитический и туберкулезный периостит. Болезнь может поражать любые кости, однако, чаще локализуется в области нижней челюсти и диафизов трубчатых костей.

Симптомы периостита

Простой периостит является асептическим процессом и возникает вследствие травм (переломов , ушибов) или воспалительных очагов, локализующихся рядом с надкостницей (в мышцах, в кости). Чаще поражаются участки надкостницы, покрытые незначительным слоем мягких тканей, например, локтевой отросток или передневнутренняя поверхность большеберцовой кости. Пациент с периоститом предъявляет жалобы на умеренную боль. При исследовании пораженной области выявляется незначительная отечность мягких тканей, локальное возвышение и болезненность при пальпации. Простой периостит обычно хорошо поддается лечению. В большинстве случаев воспалительный процесс купируется в течение 5-6 дней. Реже простая форма периостита переходит в хронический оссифицирующий периостит.

Фиброзный периостит возникает при длительном раздражении надкостницы, например, в результате хронического артрита , некроза кости или хронической трофической язвы голени. Характерно постепенное начало и хроническое течение. Жалобы пациента, как правило, обусловлены основным заболеванием. В области поражения выявляется незначительный или умеренный отек мягких тканей, при пальпации определяется плотное безболезненное утолщение кости. При успешном лечении основного заболевания процесс регрессирует. При длительном течении периостита возможно поверхностное разрушение костной ткани, есть данные об отдельных случаях озлокачествления пораженного участка.

Гнойный периостит развивается при проникновении инфекции из внешней среды (при ранениях с повреждением надкостницы), при распространении микробов из соседнего гнойного очага (при гнойной ране , флегмоне , абсцессе , рожистом воспалении , гнойном артрите , остеомиелите) либо при пиемии. Обычно в качестве возбудителя выступают стафилококки или стрептококки . Чаще страдает надкостница длинных трубчатых костей – плечевой, большеберцовой или бедренной. При пиемии возможны множественные поражения.

На начальном этапе надкостница воспаляется, в ней появляется серозный или фибринозный экссудат, который в последующем превращается в гной. Внутренний слой периоста пропитывается гноем и отделяется от кости, иногда – на значительном протяжении. Между надкостницей и костью образуется субпериостальный абсцесс. В последующем возможно несколько вариантов течения. В первом варианте гной разрушает участок надкостницы и прорывается в мягкие ткани, образуя параоссальную флегмону, которая в последующем может либо распространиться на окружающие мягкие ткани, либо вскрыться наружу через кожу. Во втором варианте гной отслаивает значительный участок периоста, вследствие чего кость лишается питания, и образуется участок поверхностного некроза. При неблагоприятном развитии событий некроз распространяется в глубокие слои кости, гной проникает в костномозговую полость, возникает остеомиелит.

Для гнойного периостита характерно острое начало. Пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли. Температура тела повышена до фебрильных цифр, отмечаются ознобы, слабость, разбитость и головная боль. При исследовании пораженной области выявляется отек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации. В последующем формируется очаг флюктуации. В отдельных случаях возможна стертая симптоматика или первично хроническое течение гнойного периостита. Кроме того, выделяют острейший или злокачественный периостит, характеризующийся преобладанием гнилостных процессов. При этой форме надкостница набухает, легко разрушается и распадается, лишенная периоста кость оказывается окутанной слоем гноя. Гной распространяется на мягкие ткани, вызывая флегмону. Возможно развитие септикопиемии.

Серозный альбуминозный периостит обычно развивается после травмы, чаще поражает метадиафизы длинных трубчатых костей (бедро, плечо, малоберцовую и большеберцовую кости) и ребра. Характеризуется образованием значительного количества тягучей серозно-слизистой жидкости, содержащей большое количество альбуминов. Экссудат может скапливаться поднадкостнично, образовывать кистовидный мешок в толще надкостницы или располагаться по наружной поверхности периоста. Зона скопления экссудата окружена красно-коричневой грануляционной тканью и покрыта плотной оболочкой. В отдельных случаях количество жидкости может достигать 2 литров. При поднадкостничной локализации воспалительного очага возможна отслойка надкостницы с образованием участка некроза кости.

Течение периостита обычно подострое или хроническое. Больной жалуется на боли в пораженной области. На начальном этапе возможно незначительное повышение температуры. Если очаг расположен поблизости от сустава, может возникать ограничение движений. При осмотре выявляется отечность мягких тканей и болезненность при пальпации. Область поражения на начальных стадиях уплотнена, в последующем формируется участок размягчения, определяется флюктуация.

Оссифицирующий периостит – распространенная форма периостита, возникающая при продолжительном раздражении надкостницы. Развивается самостоятельно или является следствием длительно текущего воспалительного процесса в окружающих тканях. Наблюдается при хроническом остеомиелите , хронических варикозных язвах голени, артрите , костно-суставном туберкулезе , врожденном и третичном сифилисе , рахите , костных опухолях и периостозе Бамбергера-Мари (симптомокомплексе, который возникает при некоторых заболеваниях внутренних органов, сопровождается утолщением ногтевых фаланг в виде барабанных палочек и деформацией ногтей в виде часовых стекол). Оссифицирующий периостит проявляется разрастанием костной ткани в зоне воспаления. Перестает прогрессировать при успешном лечении основного заболевания. При длительном существовании в отдельных случаях может становиться причиной синостозов (сращения костей) между костями предплюсны и запястья, берцовыми костями или телами позвонков.

Туберкулезный периостит , как правило, является первичным, чаще возникает у детей и локализуется в области ребер или черепа. Течение такого периостита хроническое. Возможно образование свищей с гноевидным отделяемым.

Сифилитический периостит может наблюдаться при врожденном и третичном сифилисе. При этом начальные признаки поражения надкостницы в ряде случаев выявляются уже во вторичном периоде . На этом этапе в области периоста появляются небольшие набухания, возникают резкие летучие боли. В третичном периоде, как правило, поражаются кости черепа или длинные трубчатые кости (чаще большеберцовая). Наблюдается комбинация гуммозных поражений и оссифицирующего периостита, процесс может быть как ограниченным, так и диффузным. Для врожденного сифилитического периостита характерно оссифицирующее поражение диафизов трубчатых костей.

Пациенты с сифилитическим периоститом жалуются на интенсивные боли, усиливающиеся в ночное время. При пальпации выявляется круглая или веретенообразная ограниченная припухлость плотноэластической консистенции. Кожа над ней не изменена, пальпация болезненна. Исходом может стать самопроизвольное рассасывание инфильтрата, разрастание костной ткани либо нагноение с распространением на близлежащие мягкие ткани и образованием свищей.

Кроме перечисленных случаев, периостит может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях. Так, при гонорее в области надкостницы формируются воспалительные инфильтраты, которые иногда нагнаиваются. Хронический периостит может возникать при сапе , сыпном тифе (характерно поражение ребер) и бластомикозе длинных трубчатых костей. Локальные хронические поражения надкостницы встречаются при ревматизме (обычно поражаются основные фаланги пальцев, плюсневые и пястные кости), варикозном расширении глубоких вен, болезни Гоше (поражается дистальная часть бедренной кости) и болезнях органов кроветворения. При чрезмерной нагрузке на нижние конечности иногда наблюдается периостит большеберцовой кости, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, незначительным или умеренным отеком и резкой болезненностью пораженной области при пальпации.

Диагностика

Диагноз острого периостита выставляется на основании анамнеза и клинических признаков, поскольку рентгенологические изменения надкостницы становятся видимыми не ранее, чем через 2 недели от начала заболевания. Основным инструментальным методом диагностики хронического периостита является рентгенография , позволяющая оценить форму, структуру, очертания, размеры и распространенность периостальных наслоений, а также состояние подлежащей кости и, в какой-то степени, окружающих тканей. В зависимости от вида, причины и стадии периостита могут выявляться игольчатые, слоистые, кружевные, гребневидные, бахромчатые, линейные и другие периостальные наслоения.

Для длительно текущих процессов характерно значительное утолщение надкостницы и ее слияние с костью, вследствие чего кортикальный слой утолщается, а объем кости увеличивается. При гнойных и серозных периоститах выявляется отслоение надкостницы с образованием полости. При разрывах надкостницы вследствие гнойного расплавления на рентгенограммах определяется «рваная бахрома». При злокачественных новообразованиях периостальные наслоения имеют вид козырьков.

Рентгенологическое исследование позволяет составить представление о характере, но не о причине периостита. Предварительный диагноз основного заболевания выставляется на основании клинических признаков, для окончательной диагностики, в зависимости от тех или иных проявлений могут использоваться самые разные исследования. Так, при подозрении на варикозное расширение глубоких вен назначается ультразвуковое дуплексное сканирование , при подозрении на ревматоидные заболевания – определение ревматоидного фактора , С-реактивного белка и уровня иммуноглобулинов , при подозрении на гонорею и сифилис – ПЦР-исследования и т. д.

Лечение периостита

Тактика лечения зависит от основного заболевания и формы поражения надкостницы. При простом периостите рекомендуют покой, обезболивающие и противовоспалительные средства. При гнойных процессах назначают анальгетики и антибиотики, осуществляют вскрытие и дренирование гнойника. При хроническом периостите проводят терапию основного заболевания, иногда назначают лазерную терапию , ионофорез диметилсульфоксида и хлорида кальция. В отдельных случаях (например, при сифилитическом или туберкулезном периостите с образованием свищей) показано оперативное лечение.

Периостальная реакция - это реакция надкостницы на то или иное раздражение, как при поражении самой кости и окружающих ее мягких тканей, так и при патологических процессах в отдаленных от кости органах и системах.
Периостит - реакция надкостницы на воспалительный процесс (травму, остеомиелит, сифилис и т.п.).
Если периостальная реакция обусловлена невоспалительным процессом (адаптационным, токсическим), она должна называться периостозом . Однако, это название не прижилось среди рентгенологов, и любую периостальную реакцию обычно называют периоститом .

Рентгенологическая картина периоститов характеризуется несколькими признаками:

• рисунком;
• формой;
• контурами;
• локализацией;
• протяженностью;
• количеством пораженных костей.

Рисунок периостальных наслоений зависит от степени и характера оссификации.
Линейный или отслоенный периостит выглядит на рентгенограмме как полоска затемнения (оссификации) вдоль кости, отделенная от нее светлым промежутком, обусловленным экссудатом, остеоидной или опухолевой тканью. Такая картина типична для острого процесса (острого или обострения хронического остеомиелита, начальной фазы образования периостальной костной мозоли или злокачественной опухоли). В дальнейшем полоса затемнения может расширяться, а светлый промежуток уменьшаться и исчезнуть. Периостальные наслоения сливаются с корковым слоем кости, который в этом месте утолщается, т.е. возникает гиперостоз . При злокачественных опухолях кортикальный слой разрушается, и рисунок периостальной реакции на рентгенограммах изменяется.

Рис. 17. Линейный периостит наружной поверхности плечевой кости. Остеомиелит.

Слоистый или луковичный периостит характеризуется наличием на рентгенограмме нескольких чередующихся полос затемнения и просветления, что свидетельствует о толчкообразном прогрессировании патологического процесса (хронический остеомиелит с частыми обострениями и короткими ремиссиями, саркома Юинга).

Рис. 18. Слоистый (луковичный) периостит. Саркома Юинга бедра.

Бахромчатый периостит на снимках представлен относительно широкой, неравномерной, иногда прерывистой тенью, отражающей обызвествление мягких тканей на большем удалении от поверхности кости при прогрессировании патологического (чаще воспалительного) процесса.

Рис. 19. Бахромчатый периостит. Хронический остеомиелит большеберцовой кости.

Разновидностью бахромчатого периостита можно считать кружевной периостит при сифилисе. Для него характерно продольное разволокнение периостальных наслоений, которые к тому же часто имеют неровный волнистый контур (гребневидный периостит ).

Рис. 20. Гребневидный периостит большеберцовой кости при позднем врожденном сифилисе.

Игольчатый или спикулообразый периостит имеет лучистый рисунок вследствие тонких полосок затемнения, расположенных перпендикулярно или веерообразно к поверхности кортикального слоя, субстратом которых являются паравазальные оссификаты, как футляры окружающие сосуды. Такой вариант периостита встречается обычно при злокачественных опухолях.

Рис. 21. Игольчатый периостит (спикулы) при остеогенной саркоме.

Форма периостальных наслоений может быть самой разнообразной (веретенообразной, муфтообразной, бугристой , и гребневидной т.д.) в зависимости от локализации, протяженности и характера процесса.

Особое значение имеет периостит в виде козырька (козырек Кодмана ). Такая форма периостальных наслоений характерна для злокачественных опухолей, разрушающих кортикальный слой и отслаивающих надкостницу, которая образует обызвествленный "навес" над поверхностью костью.

Рис. 22. Периостальный козырек Кодмана. Остеогенная саркома бедра.

Контуры периостальных наслоений на рентгенограммах характеризуются формой очертания (ровные или неровные ), резкостью изображения (четкие или нечеткие ), дискретностью (непрерывные или прерывистые ).

При прогрессировании патологического процесса контуры периостальных наслоений бывают нерезкими, прерывистыми; при затихании - четкими, непрерывными. Ровные контуры типичны для медленно протекающего процесса; при волнообразном течении заболевания и неравномерном развитии периостита контуры наслоений становятся нервными, волнистыми, зубчатыми.

Локализация периостальных наслоений обычно напрямую связана с локализацией патологического процесса в кости или окружающих ее мягких тканей. Так для туберкулезного поражения костей типична эпиметафизарная локализация периостита, для неспецифического остеомиелита - метадиафизарная и диафизарная, при сифилисе периостальные наслоения часто располагаются на передней поверхности большеберцовой кости. Определенные закономерности локализации поражения встречаются и при различных опухолях костей.

Протяженность периостальных наслоений колеблется в значительных пределах от нескольких миллиметров до тотального поражения диафиза.

Распространение периостальных наслоений по скелету обычно ограничивается одной костью, в которой локализуется патологический процесс, вызвавший реакцию надкостницы. Множественные периоститы встречаются при рахите и сифилисе у детей, отморожениях, заболеваниях кроветворной системы, заболеваниях вен , болезни Энгельмана, хронических профессиональных интоксикациях, при длительно текущих хронических процессах в легких и плевре и при врожденных пороках сердца (периостоз Мари - Бамбергера ).

Периостит - реакция надкостницы в виде ее уплотнения и обызвествления на воспалительный процесс, опухоль или травму. При рентгенологическом исследовании периостит определяется только при обызвествлении. Периостит подразделяется на линейный, слоистый , бахромчатый, кружевной и игольчатый (спикулообразный ). Линейный периостит представляет собой обызвествление предварительно отслоенной надкостницы и выглядит в виде линейной тени костной плотности, расположенной параллельно диафизу и частично метафизу кости. Между линейной тенью и наружным контуром кости определяется светлый промежуток, субстратом которого являются гной или грануляции. Слоистый периостит характеризуется несколькими продольно расположенными линейными тенями параллельно диафизу и метафизу и обусловлен неоднократными эпизодами отслоения и обызвествления надкостницы.

Линейный периостит имеет место при остром остеомиелите , травме , врожденном сифилисе , реже – при такой злокачественной опухоли ретикулоэндотелиальной системы с манифестацией в кости как саркома Юинга. Слоистый периостит – проявление подострого остеомиелита и саркомы Юинга .

Бахромчатый и кружевной периостит проявляются в виде параоссальных обызвествлений причудливой формы с четкими, но неровными контурами. Как правило, подобная реакция надкостницы имеет место при хроническом остеомиелите .

Спикулообразный периостит характеризуется наличием линейных теней костной плотности, которые располагаются перпендикулярно оси кости. В целом наружный контур спикулообразного периостита не четкий. Данный вид периостита является результатом реактивного обызвествления вокруг новообразованных сосудов опухоли и является симптомом злокачественного поражения кости, в частности – остеогенной саркомы .

Рис. 6. Разновидности периоститов.

А – линейный, Б – слоистый, В – бахромчатый, Г – кружевной, Д - спикулообразный

Остеосклероз - состояние противоположное остеопорозу, которое отражает репаративный процесс в кости – повышение костеобразующей функции остеобластов. Остеосклероз сопровождается увеличением костной массы за счет как периостального, так и эндостального окостенения. Рентгенологические симптомы остеосклероза состоят в увеличении количества костных балок на единицу площади кости, утолщении отдельных костных балок и возникновении мелкопетлистого трабекулярного рисунка. Кортикальный слой утолщается, что приводит к сужению костномозгового канала вплоть до его полной облитерации. В результате интенсивность тени кости на рентгенограмме возрастает.

Остеосклероз сопровождает такие процессы в кости как банальный воспалительный процесс (остеомиелит), особенно хроническое течение заболевания, репаративные процессы при образовании костной мозоли. Уплотнение кости может возникнуть при отдельных видах эндокринной патологии, реактивный остеосклероз может иметь место при костных опухолях, а также явиться результатом функциональной перегрузки.

Рис. 7. А – нормальная структура кости, Б - остеосклероз

Гиперостоз - утолщение кости за счет периостального костеобразования, т.е. гиперостоз может быть исходом периостита. В зоне гиперостоза утолщение кости может быть локальным и диффузным. Неравномерный гиперостоз приводит к деформации кости, часто гиперостоз сочетается с остеосклерозом и возникает облитерация костно-мозгового канала, что чаще всего является результатом хронического воспалительного процесса.

Рис. 8. Сочетание гиперостоза и остеосклероза

Гипертрофия - явление противоположное атрофии, которое характеризуется увеличением объема всей кости или ее части. Гипертрофия возникает или при повышенной (компенсаторной ) нагрузке на данный участок скелета или является результатом ускоренного роста костей под влиянием различных факторов (гипертрофия эпифизов костей тазобедренного или коленного сустава в предартритическую фазу туберкулезного артрита).

Параостоз – костные образования, располагающиеся в непосредственной близости от кости и развившееся не из надкостницы, а из окружающих кость мягких тканей (фасций, сухожилий, гематом). Данные костные образования могут иметь различные размеры и форму. Возникновение парастозов может быть обусловлено травмой, нарушением метаболизма , повышенной функциональной нагрузкой, нарушением нервной трофики. Примером парастозов может быть обызвествление мягких тканей в месте кровоизлияния при гемофилии, параартикулярные обызвествления мягких тканей при нейрогенных артропатиях, так, например, при сирингомиелии.